如何正确的认识痴呆

如何正确的认识痴呆

刘端

成都市第二人民医院 ， 四川 成都 610000

痴呆是老年人群中常见的一类综合症，为后天获得性的认知功能损害，即在无意识障碍的情况下，患者的记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力一项或多项持续受损，影响患者日常生活，在疾病的某一阶段常常伴有精神、行为和人格异常。痴呆的病因复杂多样，按是否为变性病可分为变性病痴呆及非变性病痴呆。前者主要包括阿尔茨海默病、路易体痴呆等，后者主要包括血管性痴呆、感染性代谢性痴呆等。变性病痴呆一般起病隐匿，逐渐进展，预后差，难以预防，进程不可逆转。痴呆的发病率中，阿尔茨海默病发病率最高，约占痴呆总数的50%。其次为血管性痴呆、约占20%，路易体痴呆及额颞叶痴呆分别占15%及5%，其他痴呆类型约占5%。

阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）痴呆是临床最常见的痴呆类型，又称老年性痴呆。主要以进行性记忆障碍为特征的原发性中枢神经系统退行性疾病，主要发生于老年前期和老年期。阿尔茨海默病起病隐匿，进行性恶化，发病率随年龄逐渐升高。

阿尔茨海默病的危险因素分为不可干预的危险因素及可干预的危险因素。不可干预的危险因素有年龄、性别、遗传因素及家族史。年龄是阿尔茨海默病最大的危险因素，散发病例一般65岁以后发病。女性发病率是男性的约2倍。目前已发现了明确的AD致病基因及风险基因，包括淀粉样蛋白前体基因及载脂蛋白E基因。家族史一般指一级亲属有AD病史，个体AD的患病率比正常人大30%左右。可干预的危险因素包括心脑血管疾病、血压、血脂、2型糖尿病、体质量、吸烟与饮酒、饮食、体力与脑力活动、教育水平、脑外伤等因素。体质量既往常表述为体重，体内脂肪堆积越多AD风险越高。同样，高教育水平及高体力与脑力活动与AD患病率呈负相关。明确AD的危险因素对于痴呆的预防十分有意义。

阿尔茨海默病目前被认为是一个连续的病理生理过程，病理生理进程在AD出现临床症状前15～20年就已经开始，临床症状以情景记忆损害为核心，包括AD临床前阶段，AD源性轻度认知障碍阶段及AD痴呆阶段。目前临床干预的研究主要集中在轻度认知障碍阶段，不过尚未有有效手段阻止痴呆的发生。阿尔茨海默病生物标记物包括脑脊液β淀粉样蛋白和tau蛋白、AD致病基因携带等可有助于临床前阶段及轻度认知障碍阶段的诊断。

阿尔茨海默病痴呆的治疗药物主要有胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、中药及其他治疗药物。胆碱酯酶抑制剂主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。临床常用的多奈哌齐，主要用于轻中度AD，疗效与使用剂量有关。兴奋性氨基酸受体拮抗剂主要有盐酸美金刚，用于中重度阿尔茨海默病痴呆阶段的治疗。中药及其他治疗药物主要有银杏叶提取物、维生素E、尼莫地平、尼麦角林等药物。这些药物都对轻中度AD患者认知功能改善有效。抗痴呆药物可单独使用，后期也可联合使用。但目前尚未出现能逆转或阻止AD疾病进展的药物。

血管性痴呆(Vascular Dementia，VD)是指各种脑血管病或血管性疾病危险因素引起的痴呆，属于血管性认知障碍概念内，后者还包括血管性轻度认知障碍。与AD相比，VD相对具有可预防性和可治疗性。血管性痴呆中老年均可发病，疾病进展不同于阿尔茨海默病的缓慢进展，而是阶梯状进展的过程。患者起病相对较急，每多一次脑卒中，认知功能损害便急剧恶化一次。VD患者一般有明显的脑血管病危险因素，明显或不明显的脑血管病史。血管性痴呆的危险因素与脑卒中危险因素一致，主要有高血压、脂代谢异常、糖代谢异常及糖尿病、吸烟等。对脑卒中危险因素的预防，才能合理预防血管性认知功能障碍。诊断血管性痴呆，除需符合痴呆的诊断标准外，还必须有脑血管病的证据，如影像学有脑梗塞病灶或者广泛脑白质缺血损害，二者需存在因果关系。结合患者突发起病，波动样阶梯样进展的病程方可诊断。值得注意的是，患者既可能有阿尔茨海默病痴呆，也可能同时有血管性痴呆，这时临床需诊断混合性痴呆。血管性痴呆的治疗方案参照阿尔茨海默病的治疗，胆碱酯酶抑制剂主要包括多奈哌齐，兴奋性氨基酸受体拮抗剂主要有盐酸美金刚，也可试用尼麦角林、尼莫地平及奥拉西坦等神经营养药物。在治疗痴呆的同时，必须对血管危险因素进行有效控制，预防再次发生脑卒中，避免认知损害进一步加重。

路易体痴呆以波动性认知功能障碍、帕金森综合征和形象生动的视幻觉三主征为临床特点。患者认知功能时好时坏具有波动性，伴有丰富的视幻觉。额颞叶痴呆是以进行性额叶和(或)颞叶萎缩为共同特征的一组疾病，通常以人格和行为改变为主要特征，也有以语言功能隐匿性下降为主要特征的痴呆类型。治疗也主要参照阿尔茨海默病的治疗，以胆碱酯酶抑制剂与兴奋性氨基酸受体拮抗剂为主。

此外，神经梅毒所致的麻痹性痴呆也不罕见。这是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病，所致的痴呆属可逆性痴呆，对青霉素敏感，早期诊断意义较大。

痴呆患者的认知功能评估包括总体认知功能评估及各认知领域认知功能评估。总体认知功能评估常用简易精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)，区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度均达到80％以上；蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)常用于区别轻度认知障碍与正常人；临床痴呆评定量表(clinical dementia rating scale，CDR) 常用于对痴呆严重程度的评估。各认知领域认知功能评估一般由神经心理评估师等专业人员进行，听觉词语学习测验、韦氏记忆量表逻辑记忆分测验、连线测验A、词语流畅性测验等也常用于记忆力、注意力、执行功能、语言功能等认知领域的评估。