试谈病案管理在医疗保险理赔中的作用

试谈病案管理在医疗保险理赔中的作用

赵文岩 1 刘童 2

北京市顺义区空港医院 北京市 101318

摘要：做好病案管理，能够为医疗保险理赔提供更加详实的依据，保证保险理赔流程的顺利完成。基于此，本文详细阐述了质量管理、完整性管理、提取管理这几项病案管理工作内容，在医疗保险理赔中的作用，实现了对病案管理效用的深入分析，希望能够为病案管理工作水平的发展提供助力。

关键词：病案管理；医疗保险；保险理赔

引言：医疗保险是指一种能够为人们提供伤残、疾病防治费用和服务的社会保险类型。在该保险的理赔活动中，工作者需要查看医院开具的病案，了解病人的诊疗方面信息，保证保险理赔的准确性，而病案管理作为维护病案参考价值的有效措施，应深入分析其在理赔中的作用，以寻求更好的管理措施，提高管理效用。

1. 病案质量管理在保险理赔中的作用

1. 病案首页管理

在病案中，首页部分内容是病人诊疗的整体概述，其中所包含的数据信息，是医疗保险费率计算、理赔考评等理赔决策计算环节的基础数据信息依据，因此，首页内容质量直接关系着理赔结果的准确性与合理性。基于此，首页内容中的各项应填项目信息必须正确、完整，尤其是疾病、手术操作的编码，其作为理赔费率确认的主要依据，在很大程度上影响着理赔金额，所以医院应当做好病案质量管理，并注重首页内容记录质量控制，以免对保险理赔活动造成影响。在此过程中，应针对首页内容，开展做好相应的病案核查工作，精细化质量管理工作，保证各项首页数据信息的准确性，增强病案质量管理在保险理赔中的效用。

2. 病案入院记录部分管理

病案中入院记录部分的内容包括，既往史、家族史、个人史、实验室检查结果、诊断讨论等信息，保险理赔时，工作者通常会查看这部分内容中的既往史、现病史描述，然后基于此，进行理赔评估。在此过程中，工作者需要先对这部分内容阐述的逻辑性等质量情况进行核查，确认该内容无逻辑性失误、阐述清晰具体后，才能判定该入院记录具有参考价值，并将其用于理赔评估中，因此，做好入院记录部分病案的质量管理，是保证其理赔参考价值的重要措施。在质量管理中，需要求医生按照发病时间顺序，对一般健康状况、药物不良反应、过敏史等内容，进行描述，且要针对疾病诊断、鉴别诊断，加以更加详细的记录，并确保内容中不存在笔误等情况，同时，还要做好入院记录核查、自检工作，以达到更好的质量管理效果，避免保险理赔期间，由于入院记录质量问题，造成理赔纠纷。

2. 病案完整性管理在保险理赔中的作用

1. 病案医嘱单完整性管理

病案的医嘱单，即医嘱执行记录，其中的内容可以清晰、具体地反映出病人所花费的医疗费用，因此，在理赔活动中，工作者通常会按照医嘱单中的信息，来计算理赔金额，保证医保统筹基金使用的合理性。基于此，应做好病案完整性管理，确保医嘱单内容，及其配套凭证的完整性，为理赔工作提供可靠的依据，增强医疗保险工作的落实效果。在完整性管理中，首先，应保证医嘱单中的病案号、房号、页次等关键信息的完整性，使理赔人员能够进行具体的核实。其次，需通过核查、自检等措施，确保长期医嘱、临时医嘱上的时间信息填写完整，且应准确到分。最后，如果医嘱需要作废，则应盖齐作废章，以免出现重复记账的情况，保证理赔工作的准确性。

2. 病案诊断报告完整性管理

现阶段，各大医院为了提高医疗卫生资源的利用率，通常会增加病床的周转率，以压缩就医人员的平均住院天数，这在很大程度上加剧了检验报告归档的滞后性，导致部分就医人员出院时，正式的诊断报告还未到位，拖慢了理赔工作效率，因此，应加强诊断报告的完整性管理，督促医生在检验报告形成后，立即将其归档到病案中，以保证诊断报告的完整性，促进理赔工作的顺利进行。在完整性管理中，要针对理赔活动中，常用的支付报销依据，如血液报告、霉菌检验报告等诊断报告，着重加以归档管理，并在报告形成后，立即通知负责医生，马上将其归档，以实现诊断报告的完整性管理，为理赔活动提供详实的依据^[1]。

3. 病案提取管理在保险理赔中的作用

1. 提取速度管理

在理赔工作中，如果工作者无法在依据查阅期间，及时获取相应的病案资料，就会直接导致理赔报销延后，影响医保服务效果，因此，在病案管理中，应做好病案提取速度管理，增强病案提取的便捷性，以避免由于病案提取问题，而造成的理赔报销延后，提升医疗保险应用水平。在提取速度管理中，应为整理、装订、首页录入、上架等环节制定相应的归档操作制度，使管理者可以在需要提取病案时，能够及时找到相应的病案资料，同时，还要制定简洁、规范的借阅程序，保证病案提取的便捷性，提高提取速度，为理赔活动的高效开展提供助力^[2]。

2. 提取备用管理

在病案的提取管理中，提取备用管理的主要内容是对现存的病案资料进行科学、合理的管理，以保持其完整性，当理赔需求出现时，能够为理赔人员提供完整的病案资料，避免存储期间的病案遗失问题，导致理赔纠纷，影响医疗保险应用效果。在管理中，应做好病案存放环境的协调，保持环境温湿度的合理性，同时，配置好相应的防火、防潮设施，并合理设置保管期限，以提高管理工作的效率和效果，为理赔活动的顺利完成奠定基础

^[3]。

结论：综上所述，增强病案管理效果，可以促进保险理赔工作的高效、准确落实。在理赔中，借助有效的病案管理，能够提高病案内容的可靠性、保证病案具备足够的参考价值、优化保险理赔决策参考资料获取的便捷性，从而使病案资料能够更好地为理赔工作提供辅助服务。

参考文献：

[1]武婵. 从医保角度分析病案管理存在的问题及对策[J]. 中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(25):9-10.

[2]陈济兰. 医院病案管理中存在的问题及对策[J]. 基层医学论坛,2019,23(28):4121-4122.

[3]徐大秘. 精细化管理在病案室管理中的应用研究[J]. 人人健康,2018,(02):266.