颅内损伤致同侧肢体瘫伤残程度鉴定1例

颅内损伤致同侧肢体瘫伤残程度鉴定 1例

陈春光

海南安天评估鉴定服务有限公司 海南省 海口市 570100

关键词：法医学；颅脑损伤；同侧肢体瘫.

1 案 例

龙某，女，60岁。2011年4月22龙某因“右侧视物模糊4年”入院，诊断为“右侧鞍旁占位：脑膜瘤”。2011年9月5日就诊某肿瘤医院，予以“右桥小脑区脑膜瘤立体定向放疗”,DT：4000C GY/10，并给20℅甘露醇+DXM，脑蛋白水解物等对症处理，2011年9月16日出院。2012年11月8日“头晕伴四肢无力3天余加重伴呕吐6小时”再次入院。入院时情况：系“头晕伴四肢无力3天余加重伴呕吐6小时”入院。查体：四肢肌力约4级，病理征未引出。住院经过：给予常规对症支持治疗，复查头颅MRI提示右侧颞叶异常信号，右侧小脑半球异常信号，考虑急性脑梗死。诊断：右小脑半球急性脑梗塞、右侧颞叶占位，伽马刀术后、高血压（3级，高度危险组）。出院时情况：一般情况尚可，右侧肢体肌力约1级，肌张力差，左侧肌力及肌张力大致正常。2013年10月4日至2013年10月14日再次入院治疗。出院诊断：脑膜瘤术后、高血压、脑梗塞、癫痫可能。入院时情况：系“脑膜瘤γ刀术后二年，头痛二小时伴呕吐”急诊入院。入院查体：神志清楚，精神欠佳，平车推入病房，痛苦面容，查体合作，对答切题。双眼视力粗测眼前指数，嗅觉障碍。右侧肢体肌力Ⅲ级，生理反射存在，病理反射未引出。住院经过：予对症治疗。

法医学检查：被鉴定人神清，家人搀扶入室，回答尚切题，检查基本合作。代诉：右侧上下肢不能活动，日常生活需家人护理。检查见：双侧瞳孔等大、等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，双眼球各方向转动正常。皱额、蹙眉、眼睑睁闭、鼓腮、露齿、伸舌均未见明显异常。肩峰下15cm处右上臂周径25.0（左23.0）cm，尺骨鹰嘴下10cm处右前臂周径21.0（左20.0）cm，髌骨上缘上10cm处右大腿周径38.0（左38.0）cm，胫骨结节下15cm处右小腿周径28.0（左28.0）cm。右上肢肌力3^-级（肢体能抬离床面，但不能对抗阻力），肌张力亢进，肱二

头肌反射（+++），肱三头肌反射（+++），桡骨膜反射（++），霍夫曼征（+）；右下肢肌力3级（肢体能抬离床面，但不能对抗阻力），肌张力亢进，膝反射（+++），跟腱反射（+++），踝阵挛（+），Babinski征（+）；左侧上下肢肌力、肌张力正常。余未见明显异常。阅片:2011年3月15日某医院MRI示：右侧颞叶内缘蝶骨右后方可见类椭圆形等T1、T2信号，增强后呈明显均匀强化，大小约18×17×15mm，边界清晰，桥脑呈受压改变，病灶下方位于三叉神经上方。脑中线结构居中。诊断意见：右侧桥前池占位，考虑脑膜瘤可能，神经源性肿瘤待排。2011年7月9日某MRI示：两侧大脑半球对称，右侧桥小脑角区可见小结节状异常信号区，T1W1呈稍低信号，T2W1呈稍高信号，增强扫描明显均匀强化，大小约21×16×18mm，轮廓规整，边界清楚，向内压迫桥脑稍移位，向前压迫右侧颞叶，脑室系统未见明显扩张。诊断意见：右侧桥小脑角区占位γ-刀治疗后3月，与前片比较，病灶大小未见明显改变。2012年4月3日某MRI示：右侧桥小脑角区占位放疗后复查，两侧大脑半球对称，右侧桥小脑角区可见结节状异常信号区，T1W1不均匀的等偏低信号，T2W1呈不均匀的稍高信号与较低信号混杂，周围可见较大面积水肿信号环绕，增强扫描病灶呈明显不均匀强化，中央可见斑片状无强化区域，病灶约21×19×23mm大小，轮廓规整，边界清楚，邻近脑组织可见新月状不均匀强化，向内压迫桥脑，向外压迫右侧颞叶，环池右侧缩小。诊断意见：右侧小脑角区占位放疗后改变，与2011年7月9日MRI比较，病灶似略增大，周围水肿明显，但病灶中央可见坏死液化。2014年2月8日某司法鉴定中心神经肌电图和诱发电位检查：右胫神经、右腓总神经的运动神经传导速度均减慢；右正中神经、左右尺神经、右桡神经、左右腓肠神经的感觉神经传导速度均减慢；双侧腘窝电位：双侧N8潜伏期未见明显延长；双侧皮层电位：右下肢对应各波呈现不典型，左下肢对应各波潜伏期未见明显延长。

2 讨论

2.1 关于肢体运动交叉支配的解剖学

躯体运动传导通路主要为椎体系和椎体外系。椎体系的上运动神经元由位

于中央前回和中央旁小叶前部的巨型椎体细胞（Betz细胞）和其他类型的椎体细胞以及位于额、顶叶部分区域的椎体细胞组成。上述神经元的轴突共同组成椎体束pyramidal tract，其中，下行至脊髓的纤维束称皮质脊髓束，止于脑干脑神经运动核的纤维束称为皮质核束。

皮质脊髓束由中央前回上、中部和中央旁小叶前半部等处皮质的椎体细胞轴突集中而成，下行经内囊后肢的前部、大脑脚底中3/5的外侧部和脑桥基底部至延髓椎体。在椎体下端，约75％-90％的纤维交叉到对侧，形成椎体交叉。椎体束主要与随意运动的控制有关。一侧皮质脊髓束在椎体交叉前受损，主要引起对侧肢体瘫痪，在椎体交叉后受损主要引起同侧肢体瘫痪。

2.2关于同侧损伤引起同侧肢体运动障碍的机理

近几年来，颅内病变引起同侧肢体神经功能障碍的病例报道逐渐增多，其发生机制较为复杂。查阅文献，归纳如下：解剖变异。文献记载，有些人椎体束不交叉，形成两个巨大的皮质脊髓前束，且终止于同侧脊髓前角。因此，同侧颅内病变引起同侧肢体神经功能障碍。

3.1关于本案龙某右侧肢体瘫的分析

本案中，龙某右侧肢体瘫事实存在，结合病史、影像片及法医院检查结果，其右侧上下肢瘫（肌力3级）可以认定。比照《道标》第4.3.1f）条之规定，被鉴定人遗留右侧肢体偏瘫的后遗症相当于道路交通事故三级伤残。

但事实上，龙某存在右侧肢体偏瘫。其右侧瘫的机理形成可能比较复杂，我们认为可能与以下因素有关：颅内占位病变，包括肿瘤本身因素及治疗后的水肿性改变（迟发性放射性脑损伤）。因龙某存在右侧小脑半球急性脑梗塞，因此，不排除右侧小脑半球急性脑梗塞加重其临床症状和体征。小脑的功能主要是调节下行运动通路的活动，故小脑的损伤不会引起随意运动丧失。当然也不完全排除龙某存在解剖变异的可能。但其右侧肢体偏瘫与自身肿瘤占位及治疗损伤存在因果关系。