应用标准化分级转运模式对 6人次 ECMO支持下的 COVID-19患者院内转运的管理

刘方 1 刘园 2 王雪梅 1 沈勇梅 1 闫雪梅 1 *

1新疆维吾尔自治区第六人民医院 新疆 乌鲁木齐市 830013 2 新疆 维吾尔自治区 哈密 市第二 人民医院 新疆 哈密 839 000

【摘要】目的 评价标准化分级转运模式对6人次ECMO支持下的COVID-19患者院内转运的管理效果。方法 以《急诊危重症患者院内转运共识》的标准化分级转运方案为框架，制定适宜ECMO危重患者转运方案,依次为充分评估患者转运风险等级、沟通解释、充分准备、正常转运、应对管理标准化、总结评价。结果 4例ECMO支持下的COVID-19危重患者院内顺利转运共6人次，转运最长距离1000m,ECMO转运最长用时20min,患者呼吸、循环稳定，均未发生转运不良事件。结论 在专业化ECMO 转运团队、标准化分级转运模式、全面的防护措施、完善的应急预案保障下，为使用ECMO 的新冠肺炎患者转运是安全可靠的，值得临床推广。

【关键词】标准化分级转运模式；新型冠状病毒肺炎；体外膜肺氧合；院内转运；

体外膜肺氧合是一种在常规生命支持无效时，为潜在可逆的循环和(或)呼吸衰竭的患者提供临时生命支持的体外循环技术^[1]。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》提出，ECMO可作为常规治疗无效的危重型COVID-19患者的挽救性治疗^[2]。目前我国ECMO转运仍处于探索阶段，开展转运存在一定困难，如转运团队组成没有标准、受限于硬件设备等^[3]。这对实施转运COVID-19患者的ECMO团队提出了更高的挑战，不仅要考虑患者病情、时间、转运距离、团队配合等诸多因素影响，还需兼顾防护及隔离等因素，一旦某个环节做不到将危及患者生命。标准化分级转运模式即通过对危重患者充分评估病情及沟通解释，根据病情优化分级，人员及物资的充分准备，转运过程中动态评估及突发事件应对，保证患者转运安全。目前我院结合标准化分级转运框架结合ECMO专科特点，成功转运COVID-19病人6人次，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料 2020年9月我院对4例使用ECMO的COVID-19危重患者实施院内转运，共计6人次，其中女性1例，男性3例，均采用静脉-静脉体外氧合模式支持治疗。在告知病人家属转运必要性及风险后，同意实施转运，患者基本资料，见表1。

表1 转运患者基本资料

1.2 组建COVID-19危重患者ECMO转运团队 转运团队由8人组成，均经培训考核合格的专业人员，其中包括3名ICU医师，3名护士、电梯保障人员2名。具体分工：①重症监护室的护士长1名：任团队组长，协调安排小组各成员的工作，包括责任分工、工作职责、解决工作中遇到的突发问题，确保护理小组工作质量。②医生3名：包括：主任医师1名，负责评估患者、协助转运方案的设计；ICU医生及呼吸治疗师各1名，工作年限＞3年，熟悉ECMO及呼吸机生理学、危重症病人的抢救与转运流程。转运中ICU医生负责推床、病情观察；呼吸治疗师负责患者气道安全与通畅。③护士3名：在重症监护室工作5年以上的护理骨干，具有较强的责任心，具备评估患者及独立处理问题的能力。转运中，1名护士负责简易呼吸器囊；1名护士负责运送途中推药、病情观察；1护士负责运送途中看管管路。④电梯保障人员2名：负责电梯处于待命状态，保证转运线路畅通。

1.3 培训与演练 COVID-19危重患者ECMO转运团队共同制订培训及演练内容：包括患者病情分级评估、转运团队配备医疗器械、药物等、实地考察转运路线、医护人员防护要求、转运团队每个人的职责分工、转运途中风险预测及应急预案、运送科室及接受科室分工等。

1.4 转运人员的防护和管理 鉴于COVID-19 的高传染性，转运人员应严格执行三级防护，做好空气、飞沫和接触隔离，按照院感制定路线，从专用通道转入负压病房。患者转运完成后，所有接触患者、转运的工作人员，必须登记。

1.5 COVID-19危重患者ECMO转运的方案^[4]

1.5.1 充分评估患者转运风险等级 由转运决策者（主管医师）负责，与科室主任、新冠指挥部的专家共同对患者进行转运风险等级的评估，并与护士长确定人员及仪器配备标准。

1.5.2 沟通解释 包括（1）主管医生向病人家属告知转运风险，家属知情同意；（2）由转运护士与接收科室负责人沟通，详细告知病人病情及预计转运时间，做好相应的工作准备；（3）转运医生与转运护士间沟通协调，明确职责、分工清楚、密切配合。

1.5.3 充分准备

1.5.3.1 环境准备：与院感护士按照COVID-1患者转运防控要求规划路线，实地考察地面状况，制订转运路线，预算转运时间，畅通转运通道，专用电梯保持备用状态。

1.5.3.2 COVID-19危重患者准备 出发前由转运护士与医生共同再评估患者状况。

1.5.3.3 物品准备 本组4例病人使用两种型号的体外膜肺氧合机，血泵的手动摇柄处于备用状态，病人离床前，将电源切换至蓄电池工作模式，因有一台ECMO无蓄电功能，故使用不间断移动电源；更换为可移动氧气瓶。在实地考察了路面后，我们决定使用患者可移动病床，减少患者搬动的次数，同时降低因搬动导致导管扭曲打折的风险。

1.5.3.4 药品准备 转运过程中所需的血管活性药物、镇静、镇痛药物及抢救药物存放于急救箱备用，其余非必须药物应在转运前停止。为减少躁动增加的氧耗及意外拔管风险,转运前使患者充分镇静。

1.5.4 实施转运 ECMO主机、膜肺及离心泵一起放置病人两腿之间，确保管路无打折扭曲，并在其间垫1cm厚的床单，减少颠簸对ECMO的影响；保证呼吸道通畅，设置好呼吸机参数及报警值;密切观察患者生命体征、血氧饱和度、穿刺点有无渗血、机械通气患者气管插管有无移位、膜肺前后管路两端血液的颜色、转速和血流量的变化、有无血栓的形成、气体交换功能下降、空气栓塞等异常情况发生。本组患者ECMO机器运转良好，无不良报警及故障。交接完毕后，由双方在转科登记本上签字确认。

1.5.5 应对管理标准化 制定标准化转运途中发生意外的应急预案，如：ECMO管道滑脱/打折、供电障碍、供氧障碍等。

1.5.6 总结评价 转运完成后，再次评估转运患者的安全与风险，如对病情评估的准确性、转运团队组建的合理性、沟通的有效性、物品准备的预见性、应对措施的针对性以及是否选择了最佳的转运路径等为后续完善转运方案提供依据。

2 结果

本组4例ECMO治疗新型冠状病毒肺炎危重患者在院内顺利转运共6人次，均安全达到指定科室。双方科室无缝对接，做到了转运过程的同质化管理，无导管滑脱、心搏骤停等。

3 讨论

标准化分级转运模式建立在循证医学的基础上，将传统的“结果导向”转变为“过程导向”，对患者的评估贯穿于转运的整个过程，形成了多环节、多方面、无缝隙的闭合回路。加强ECMO 转运团队专业化培训，制定ECMO支持下的COVID-19患者转运方案、标准化应急预案和ECMO 转运用物清单。以“清单”的方式细化并量化患者病情，使抢救措施有章可循。本研究提示在专业化ECMO 转运团队、标准化分级转运模式、全面的防护措施、完善的应急预案保障下，为使用ECMO 的新冠肺炎患者转运是安全可靠的，值得临床推广。

参考文献：

[1]成人体外膜肺氧合患者院际转运专家共识[J].中华急诊医学杂志，2020，2：165-170.

[2] 国家卫生健康委办公室. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版) (EB/OL).(2020-03-03) [2020-03-20].www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[3]廖尧，钱海云，付沫.“5P转运体系”在新型冠状病毒肺炎危重患者体外膜肺氧合支持下院内转运中的应用[J].中国心血管病研究，2020，18（6）：512-516.

[4]急诊危重症患者院内转运共识专家组.急诊危重症患者院内转运共识——标准化分级转运方案[J].中国急救医学,2017(6):481-485.