中医药治疗糖尿病肾病气虚血瘀证研究进展

中医药治疗糖尿病肾病气虚血瘀证研究进展

易倍吉 1 邓小敏 2 周烨鑫 1 丘树林 1 曾山容 1

1.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023

摘　要：糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）也可简称为糖尿病肾小球硬化症，是慢性肾脏微血管疾病并发症之一，是一种导致糖尿病终末期慢性肾脏病和早期糖尿病肾病患者死亡的主要发病原因。DN作为一种临床上的常见病，近年来日益受到广泛社会关注与临床研究。大量研究成果表明，中医药对糖尿病肾病的治疗作用具有一定临床效果和治疗优势。通过对近10年多来关于糖尿病肾病气虚血瘀证中医药治疗的临床相关参考文献进行分析研究总结，从病因病机、治疗等多方面论述糖尿病肾病气虚血瘀证的中医药治疗研究进展。

关键词：糖尿病肾病；中医药；气虚血瘀证；综述；研究进展

基金项目：广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目（编号S2018105）；广西中医药大学第一附属医院课题（编号：2017ZJ003）。

中国2型糖尿病防治指南指出DN是由糖尿病所诱发导致的慢性肾脏病，属于糖尿病微血管并发症之一，如未及时治疗，有很高的致死率，我国大约有 20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，这也是可能导致慢性肾脏疾病和终末期肾病的主要危险原因^[1]。在林善锬^[2]等研究中表明在西方发达国家，DN也已经成为了慢性肾衰竭的最主要危险原因。中国古籍中虽然对此病名没有明确记载，但张元琛等^[3]在研究中根据其临床病程中可能会出现尿浊、水肿、胀满、关格等症状表现，均称其属于肾病的范畴，故定名为“消渴病肾病”。近年来，中医药在对防治糖尿病肾病这方面的理论及治疗的方法上，进行了大量的实验研究并初步取得了一定的临床成果。现就中医药治疗糖尿病肾病气虚血瘀证的研究近况综述如下。

1 病因病机

各医家对DN病因病机各有见解，如张仕衡等^[4]研究发现消渴病最早见于《素问·奇病论篇》，病因总结为先天禀赋、外感六淫、精神情志、饮食肥厚、房劳不节等。病机总为阴虚燥热，并且各脏腑相互影响。王琦等^[5]研究发现在《诸病源候论》中,论消渴候责之于肾，以阴虚为主，而对虚劳时期的病候也以肾为主，水肿病诸候则以气阴两虚为主。苏克雷等^[6]研究表明DN的基本病机为气阴两虚，随时间进一步发展为气虚血瘀、气虚夹湿等，最终可导致阳虚水泛。徐寒松教授^[7]则提出消渴病的基本病机，以中焦脾虚为主，血瘀贯穿始终，提出了补虚化瘀的方法。杨霓芝教授^［8］认为，在整个“消渴肾”病机的变化过程中，气虚与血瘀互相贯穿及相互作用，产生了湿浊、浊毒，因此更使得疾病迁延难愈。王震宇等^[9]研究表明糖尿病肾病IV期的基本病机为气虚血瘀，益气活血是贯穿糖尿病肾病IV期的基本治疗方法。胡艳红等^[10]研究认为气血是构成人机体的基本物质，气虚则血行无力，进而脉道瘀滞，血瘀则贯穿始终，故以气虚为本，血瘀为标，为益气活血方治疗消渴奠定了理论依据，可治以益气活血之法。DN的病机早期以虚证为主，以气阴两虚为主，再至肝脾肾虚，由虚入瘀，逐步发展成气虚血瘀，期则以虚实夹杂为主，可兼有气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。发病过程中具体的病机变化能对我们分期诊治DN提供一个具体的指导作用。

2 中医药治疗

目前，邱文超等^[11]治疗DN，在西医方面，早期是在调控饮食的基础上，以降血糖、调血脂和控制血压等治疗为主，如果到了肾功能衰竭末期，则根据情况选择透析，肾移植等方法。中医药以其独特的理论在DN的治疗中发挥了重要的作用，特别是在糖尿病肾病早中期，其治疗效果明显，能有效的延缓疾病进展，在后期中医药联合西药也有很好的临床疗效。针对DN气虚血瘀证，现代中医学者做了大量临床研究，其中主要运用了益气活血法，配合经验方、中成药治疗以及中西医结合治疗等。

2.1益气活血法

气虚血瘀证是DN的关键病机，益气活血法贯穿疾病的始终。而在各大时方研究中，发现黄芪配伍当归治疗DN有很大的疗效。王静等^[12]研究发现，古代医学家对糖尿病的治疗中，多采用补气药，以黄芪为代表。在网络药理学的基础上，谈钰濛等^[13]探讨了在糖尿病肾病多成分-多靶点-多通路下，黄芪在治疗上起到了一定的作用。黄芪治疗DN有一定的疗效且相对安全。杜晓妹等^[14]研究发现DN发展到后期，可由虚入瘀，针对瘀血的生成，在补气的同时，可运用活血化瘀等药物，在宋代《太平圣惠方》中，肾沥汤中有当归、赤芍等活血化瘀药物，在清代喻昌《医门法律》中，用当归、大黄、桂心、赤芍等活血药物治疗消渴病及其并发症。而搭配运用效果最佳的就是黄芪配伍当归药对。郭良清等^[15]前期研究发现，糖尿病血管病变的病理生理基础可表现为内皮功能障碍、内皮表达和分泌血管活性物质异常，实验表明黄芪当归药对3∶2能更有效地调节一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)的水平及，能对大鼠血管内皮损伤的发挥更好的保护作用。陆冬金等

^[16]运用益气活血法来治疗气虚血瘀型DN，选取气虚血瘀型DN患者70例，随机分为观察组和对照组,对照组予以基础治疗，观察组在对照组的基础上采用当归补血汤( 黄芪45 g,当归9 g) 治疗,每日1剂,早晚服用；治疗2个月后，结果观察组在降低血脂、24 h尿蛋白、改善肾功能和血脂水平等方面明显优于对照组(P均<0.05)，表明益气活血法可有效改善DN患者的蛋白尿及临床症状，发挥肾功能保护作用。钟丹等^[17]研究中运用益气活血法来治疗气虚血瘀型DN早中期患者，选取DN患者60例，分为治疗组和对照组各30例，对照组采用基础治疗，治疗组在对照组基础上加用当归补血汤( 黄芪45 g,当归9 g) 治疗，两组均采用常规糖尿病健康教育、控制血压血糖以及对症支持治疗，治疗时间3个月，治疗后，治疗组对改善临床症状和体征及降低尿液足细胞标记蛋白等方面,均比对照组更明显，表明益气活血法能有效改善早中期糖尿病肾病气虚血瘀型患者的临床症状及保护肾功能。综上，研究表明芪归药对对于DN有较好的效果，临床中治疗DN时可以在辨证的基础上加入芪归以增强治疗效果，而根据DN多虚瘀的特点，芪归又能针对其病机发挥益气活血的功效；以当归补血汤为代表的益气活血法，此处用于DN取其益气活血之功效，针对气虚夹瘀之证，而早期DN气虚表现更为突出，且大剂量运用黄芪，又能补气以推动血行，小剂量当归补血活血，合用以阻止向血瘀方向发展，DN中后期多有血虚血瘀表现，此法又能补血活血，以保护肾功能。

2.2经验方治疗

姜嫄嫄等^[18]研究中是运用益气养阴活血方来治疗气阴两虚血瘀型DN，选择其患者60例，将其随机分为观察组和对照组各30例，对照组采用基础疗法治疗，观察组在对照组的基础上加用益气养阴活血方 (黄芪30 g、太子参30 g、玄参30 g、麦冬15 g、玉竹12 g、石斛12 g、丹参30 g、枸杞子15 g、佛手12 g、砂仁6 g、赤芍15 g、川芎10 g、桃仁10 g)，患者均采用低盐低脂糖尿病饮食, 降压，降糖, 调脂及对症支持治疗，4周为一个疗程，治疗2个疗程，治疗后的研究表明，观察组在降低患者微量蛋白尿及尿微量白蛋白/尿肌酐比值有显著效果，表明益气养阴活血方在降低患者血糖、改善临床症状有很好的作用。俞仲贤等^[19]通过研读“吴门医派络病理论”，以通络益气为治法，自拟通络益气方，选取了64例气虚血瘀证DN患者给予通络益气方（药物组成：水蛭 10g，全蝎5g，莪术 10g，当归 15g，生黄芪 45g，金蝉花 10g，制大黄10g，积雪草 30g），取得了较好的疗效，此方治疗气虚血瘀型DN患者，能够稳定肾功能，延缓肾功能恶化，从而延缓疾病进展。武永华等^[20]用益气温阳化瘀法来治疗阳气虚血瘀型糖尿病肾病，将108例患者随机分为对照组和观察组，两组均进行控制血压, 控制血糖等对症支持治疗，对照组予以前列地尔注射液10μg，每日1次，观察组则在对照组的基础上加以益气温阳化瘀方（黄芪30g, 炙附子15g, 太子参20g, 丹参20g, 地龙12g, 当归20g, 鬼箭羽15g, 菟丝子20g, 芡实12g, 淫羊藿15g, 车前子 (包) 30g）来治疗，日1剂，水煎，早晚温服，治疗时间以3个月为一疗程，来观察患者肾功能及24h尿微量白蛋白的变化，治疗后，观察组血肌酐、尿素氮及24h尿微量白蛋白均优于对照组 (P<0.05) ，表明益气温阳化瘀法可降低糖尿病肾病患者的血肌酐、尿素氮及尿微量白蛋白水平，可有效阻止或延缓糖尿病肾病的发展。综上，治疗DN不离益气之法，夹瘀者活血、选用活血之品甚则加入动物药以逐瘀通络，阳不足者温之，阴虚者滋阴补肾。

2.3中成药治疗

治疗糖尿病的方法和方剂十分丰富，给了我们很多的选择，在中成药方面，陈秋芳等^[21]采用参麦注射液联合西药来治疗气虚血瘀型糖尿病，将符合条件的68名患者随机分为2组，两组均进行低蛋白糖尿病饮食、控制血糖等基础治疗，以14天为1疗程，对照组予以前列地尔10ug+0.9%生理盐水100ml静滴，1天1次，治疗组在对照组的基础上予以参脉注射液40ml+0.9%生理盐水250ml静滴，1天1次，治疗后，对照组尿素氮、血肌酐等肾功能指标改善，总胆固醇、总甘油三酯则无明显变化，治疗组总胆固醇、总甘油三酯、尿素氮、血肌酐均明显改善，优于对照组（P＜0.05），表明参脉注射液联合前列地尔治疗糖尿病肾病有较好的治疗效果。邢建月^[22]等研究用二参益气补肾胶囊来治疗DN气阴两虚兼血瘀证。选取87例患者,随机分为治疗组43例和对照组44例。对照组给予糖尿病饮食、降糖、降压等常规治疗,治疗组在对照组治疗基础上加用二参益气补肾胶囊，来观察患者24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白及肾功能指标。治疗12周后，两组24h尿蛋白定量、尿微量白蛋白含量均较治疗前减，治疗组24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白含量均低于对照组,差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组肾功能指标优于对照组。表明了二参益气补肾胶囊可以有效减少尿蛋白,保护肾功能及改善临床症状。因此，中药治疗DN上有较好的效果，而中药的使用依从性、便利性方面不如成药，对于慢性病，采用口服丸散药也能让患者较好的配合和坚持治疗，中成药不失为一种补充。

3.讨论与展望

综上所述，DN的基本病机是虚，可由虚入瘀，常出现为气阴两虚，发展为气虚血瘀至肝脾肾虚，再到气血阴阳俱虚，多兼气滞、血瘀、痰浊、浊毒，糖尿病肾病气虚血瘀证的治疗充分体现了中医学疾病标本兼顾、方药灵活的优势，但也有一些缺陷：中医药对DN的治疗研究多集中在治疗阶段，且大部分是以小样本研究为主，缺乏大量中心大样本的临床研究，为了更好地发挥中医学治疗糖尿病肾病的优势，我们应多发挥中医药的作用，在临床上也应多发挥中西医结合治疗的优势，这些都需要我们中医医务工作者以及中药科研人员的努力。

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