中医推拿手法治疗原发性骨质疏松症的研究进展

中医推拿手法治疗原发性骨质疏松症的研究进展

王胜军 1 ， 1，丁昊

无锡市第九人民医院中医骨伤科，江苏省无锡市，214062

Research progress in the treatment of primary osteoporosis by massage

摘要：骨质疏松症是一种与年龄相关的骨骼疾病，目前我国是世界上老龄人口最多的国家，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。骨质疏松症曾被认为是推拿手法的相对禁忌症，但近年来，众多中医学者通过研究发现，推拿手法治疗原发性骨质疏松症可以取得较为理想的治疗效果。本文从中医的视角综合各医家相关研究探究推拿手法在防治骨质疏松症方面的特点和价值，以期为临床应用提供一定的理论依据和方法参考。

Summary: Osteoporosis is a bone disease associated with age. At present, our country is the largest elderly population in the world, osteoporosis has become important public health problem. In recent years, many scholars of traditional Chinese medicine research found that massage in the treatment of primary osteoporosis can obtain ideal treatment effect. This paper explores the characteristics and value of massage in the prevention and treatment of osteoporosis in order to provide some theoretical basis and method reference for clinical application

关键词：中医、推拿手法、原发性骨质疏松症

Key words: Traditional Chinese medicine , massage, primary osteoporosis

骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病^[1]。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型)、老年骨质疏松症（Ⅱ型)和特发性骨质疏松症（包括青少年型)^[2]。据统计，骨质疏松症的患病人数每10年男性和女性分别将增加约15%和20% ，年龄大于40岁的人群中患病女性远多于男性^[3]。我国60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%)，65岁以上人口近1.4 亿(约占总人口的10.1%) ^[4]，为社会经济带来了沉重负担。

中医药在治疗骨质疏松方面具有一定的临床优势和研究价值，推拿治疗骨质疏松的临床疗效和作用机理被学界研究并证实，下面对此做一综述。

1.中医对原发性骨质疏松症的认识

原发性骨质疏松症是一种涉及多脏腑、由多种因素长期、共同导致的慢性全身性疾病^[5]。中医学将原发性骨质疏松症归属为“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”等范畴，主要是由于肾精不足、骨失滋养导致的全身骨骼的慢性退行性疾病。

1.1临床表现

疼痛是骨质疏松症最为突出的临床症状，然而大多数患者初期无明显的症状，在各种因素作用下病情进展，骨痛呈现、脊柱变形和发生相应的脆性骨折时才被X线或骨密度检查等临床检查发现骨量丢失、骨微结构改变^[6]。

1.1.1疼痛:患者可有腰背或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、坐起及行走有困难。

1.1.2脊柱变形:骨质疏松严重者可有身高缩短或驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压，影响心肺功能等。

1.1.3骨折:轻度外伤或日常活动后发生的骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。其它部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。

1.2病因病机

基于中医“肾藏精”、“肾主骨”理论，肾精亏虚是本病发生的基本病机，并与中医肝、脾等脏腑功能密切相关，病性有虚有实，然总归于精亏髓减，骨失所养而致。《素问·六节脏象论》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……其充在骨”。《素问·痿论》曰:“肾主身之骨髓……肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减发为骨痿。”肾精的盈亏决定骨髓的满空，肾气的盛衰是骨质荣枯的根本。从内伤致病角度认识，原发性骨质疏松症不仅仅责之于肾虚，脾胃虚损致气血不足，肝失疏泄致脉络瘀阻也是导致原发性骨质疏松症的的重要因素

^[7]。总而言之，各种原因若导致脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀、肾阴阳两虚等，则均可导致该病的发生与发展^[8]。

2.原发性骨质疏松症的防治

防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗^[2]。

2.1基础措施^[9]

现代医学防治骨质疏松主要有包括坚持健康的生活方式，摄入富含维生素 D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物.

2.2药物干预

现代医学对原发性骨质疏松症的治疗主要依赖药物治疗，抗骨质疏松药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。其中骨吸收抑制剂：双膦酸盐^[10]、降钙素^[11]、绝经激素治疗^[12]、选择性雄激素受体调节剂^[13]，其作用机制主要为抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。骨形成促进剂：甲状旁腺索类似物^[14]是当前促骨形成的代表性药物，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。其他机制类药物：活性维生素D及其类似物^[15]，维生素K2类^[16]，锶盐^[17]。适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，减少跌倒的发生率。进而降低骨折风险，但需要联合用药。维生素K2类：能促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，可以轻度增加骨质疏松症患者的骨量。锶盐：雷奈酸锶代表药物可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险传统中药包括骨碎补总黄酮制剂、淫羊藿苷类制剂、人工虎骨粉制剂，根据中医药“肾主骨”，“脾主肌肉”及“气血不通则痛”的理论，治疗骨质疏松症以补肾益精、健脾益气、活血祛瘀为基本治法。

2.3康复治疗^[2]

针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。

3.推拿手法治疗原发性骨质疏松症

3.1推拿手法治疗

运用推拿手法在改善由于骨质疏松引起的疼痛的同时，对其继发性的软组织紧张痉挛得到了很好的松解，内环境及循环的改善对骨钙的重新分布入骨骼提供了一个很好的前提与基础。而单纯的补钙及其它药物治疗，对骨质疏松症的疗效有限。龙翔宇，陈建福^[18]对67例骨质疏松症患者使用健翔理筋推拿手法进行了相关研究，治疗方法如下：每天治疗1次，用健翔滚法沿脊柱两旁肌肉治疗，时间约5分钟；以掌根及大鱼际揉按以压缩椎体为病变中心约上下四个椎体范围的两侧竖直肌约5分钟；以拇指按揉、弹拨椎旁肌肉，以病变椎体相邻椎体肌肉为主，约6分钟；点按局部痛点，约4分钟；以掌根或小鱼际推、擦双侧竖直肌，沿脊柱向两侧用大鱼际分推及柔按斜方肌、肋间肌、菱形肌等脊旁肌肉约5分钟。辅助治疗为中药熏药及中药盐包烫治疗，每天一次；口服钙尔奇D钙片，每天1次。平均治疗时间为5周。治疗结束后的治愈率为31.3%(21/67)；显效率为50.7%(34/67)；有效率为13.4%(9/67)；疼痛缓解总有效率95.5%(64/67)。这是因为理筋推拿使局部组织温度升高，加强血液循环，将紧张或痉挛的肌肉放松，恢复其功能从而解除其紧张痉挛，消除疼痛；由于治疗后肌肉、韧带的病理性紧张缓解，同时其功能得到一定的恢复有利于增强脊柱稳定性，改善脊柱功能，减轻体位改变时脊柱失稳所致的关节疼痛及相应神经根的刺激而引起的症状。其次，在适当的刺激下，提高局部组织的痛阈，减少受损组织疼痛刺激的保护反应。

刘步云，史梦龙^[19]等观察中医推拿治疗骨质疏松症的临床疗效时，选取48例骨质疏松症患者，随机分为对照组和观察组各24例。对照组行常规治疗，观察组行中医推拿治疗，观察患者治疗前后腰背、关节疼痛评分及膝关节功能评分的变化，测量骨密度含量及骨代谢指标。结果发现治疗后2组腰背、关节视觉模拟评分法(VAS)评分均较治疗前降低(P＜0.05)，美国膝关节协会评分标准(AKSS)评分均较治疗前升高(P＜0.05)；观察组的腰背、关节VAS评分均低于对照组(P＜0.05)，AKSS评分高于对照组(P＜0.05)。治疗后，观察组的骨密度较治疗前增加，且增加量多于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，2组骨钙素(BGP)水平均较治疗前升高(P＜0.05)，尿脱氧吡啶酚(DPD)水平均较治疗前降低(P＜0.05)；治疗后2组BGP及DPD水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。最终发现中医推拿治疗骨质疏松症，可缓解患者的腰背、关节疼痛状况，改善膝关节功能及骨代谢指标，效果显著。
3.2推拿手法治疗联合针灸

牛国平，崔书欣^[20]等为观察针灸推拿法治疗原发性骨质疏松症的临床疗效，将147例原发性骨质疏松症患者随机分为对照组(73例)和治疗组(74例)，对照组采用常规药物治疗，治疗组采用中医针灸推拿治疗，对两组患者日常活动功能、疼痛程度、治疗效果、骨密度水平等进行比较和分析，发现治疗组患者日常生活功能及治疗有效率显著高于对照组，疼痛程度明显较轻，骨密度水平显著优于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。他们认为针灸推拿法治疗原发性骨质疏松症效果显著，可有效改善患者的疼痛度及日常活动功能，并有利于骨密度的补充。

张海军^[21]为对比探究治疗原发性骨质疏松症针灸推拿的临床疗效，将70例原发性骨质疏松症患者资料进行对比探究，根据治疗方式的不同将患者分为两组，对照组的原发性骨质疏松症患者通过常规药物补充体内流失钙质，口服钙尔奇碳酸钙D₃片，1粒/次，2次/d，吃饭时或饭后服用；试验组原发性骨质疏松症患者通过针灸推拿法治疗；针灸分为针法和灸法，针法使用毫针捻转与提插的针刺手法来对人体穴位进行刺激；灸法用事先准备好的艾草在体表穴位上熏熨、烧灼利用温度的刺激来治疗疾病。针灸的主要穴位有足三里、尺泽、肾俞、肝俞、肩井等穴位用以温针刺穴15min后灸艾15min；推拿则是通过指力以原发性骨质疏松症患者的脊椎为中心点，顺势按摩2个疗程，每个疗程15min。两组都以6周为1个观察周期，周期结束后分析两组患者的治疗情况。经过研究发现试验组临床症状及VAS评分优于对照组(P<0.05)；试验组临床疗效有效率为94.29%结果高于对照组74.29%(P<0.05)。这说明针灸推拿法在治疗原发性骨质疏松症相比较常规的药物治疗效果更好，具一定临床应用与研究价值。

陈喆^[22]将78例脾肾阳虚型骨质疏松症患者进行分组研究补脾益肾法配合针灸推拿治疗脾肾阳虚型骨质疏松症的临床效果。对照组给予常规治疗。观察组患者给予补脾益肾法配合针灸推拿进行治疗，治疗给予附子理中汤合金匮肾气丸。然后给予针刺穴位治疗，选取穴位为：大椎、大杼、足三里、脾俞、肾俞、命门、神阙、中腕、关元、太溪、阿是穴，上穴交替使用。帮助患者取侧卧位，将患者四肢、肚腹暴露，对穴位进行消毒，选取合适的针灸针进行穴位穿刺治疗，用针提插捻转，补法，当得气后将针留置30 min，当患者出现酸胀、发热的感觉时为宜，每天1次，6次1个疗程，与下一个疗程间隔2d，连续3疗程。然后给予推拿法对患者的腰、肾部位进行推拿，观察其治疗效果^[23]。结果显示观察组的临床治疗效果(97.44%)明显优于对照组(82.05%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的骨密度变化评分较对照组骨密度变化评分高，其中腰椎2-4椎的骨密度变化与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者腰腿疼痛情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。讨论发现补脾益肾法配合针灸推拿的治疗具有较好的效果，能够有效提高患者的骨质，帮助患者有效减少疾病的影响，值得推广。

3.3推拿手法治疗联合药物疗法

董有康^[24]将88例原发性骨质疏松症患者完全随机分为治疗组和对照组。治疗组:①施予温阳通络手法。取经:足太阳膀胱经，督脉。取穴：肾俞-命门-肾俞，大肠俞-腰阳关-大肠俞。操作：以冬青膏为介质，拇指罗纹面着力，紧贴皮肤表面，顺足太阳膀胱经第一、二侧线及督脉循行脊柱五条线纵向施予掌平推法，来往30 次，之后横向掌平推肾俞-命门-肾俞、大肠俞-腰阳关-大肠俞30次。操作中压力、速度缓慢，以透热为度，操作共计10分钟，每周操作5次，3周为1个疗程，治疗1个疗程。②手法治疗后予降钙素（鲑鱼降钙素注射液）皮试阴性后肌注，100iu/次，第1周每天1次，第2周隔日1次，第3周2次，3周共治疗10次。对照组:予降钙素肌注，具体方法及疗程同治疗组。治疗结束后发现温阳通络手法结合降钙素对缓解原发性骨质疏松症疼痛及改善功能活动疗效显著，疗效优于降钙素（p<0.01)。

张风华，郑衍庆^[25]等将120例原发性骨质疏松症患者随机分为治疗组(60例)和对照组(60例)，均以骨化三醇胶丸及阿仑膦酸钠片内服治疗，治疗组则配合推拿功法易筋经(部分)锻炼，治疗6个月后评定疗效。结果显示治疗组总有效率为100.00%，对照组总有效率为76.67%，两组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组显著高于对照组。结论为推拿功法易筋经结合药物治疗原发性骨质疏松症显著优于单纯抗骨质疏松药物治疗。

3.4推拿手法治疗联合中药治疗

黄锦文，庞贞兰^[26]等对100例老年性骨质疏松症疼痛患者按入院单双数随机分为两组，对照组50例用中药内服外敷治疗，观察组50例在用中药内服外敷基础上加推拿治疗。观察组：(1)内服中药以补益肝肾、填精益髓为主，方药为六味地黄丸为主方随证加减：熟地15 g、山药15 g 、茱萸肉12g、淫羊藿15 g 、杜仲15 g、补骨脂15 g、川牛膝12g、当归9g、茯苓12g、延胡索10 g、丹皮10 g、甘草6 g。气虚甚者加党参、黄芪；偏阳虚者加熟附子，肉桂或干姜等；偏阴虚者加女贞子、龟板、何首乌等；腹胀加大腹皮，便秘加火麻仁或郁李仁。1剂/d。(2)中药湿热敷：外洗方：伸筋草30 g、透骨草30 g、宽筋藤30 g、鸡血藤30 g、当归20 g、防风20 g、牛膝20 g、路路通30 g、红花10 g、川芎10 g、桂枝20 g、艾叶10 g。以上中药布包置水中浸泡数小时后，煮沸后用文火煎约半小时，用毛巾浸药液(稍拧干，叠成方形)敷患处，以患者感觉温度适宜为度，热度不够时换药毛巾。1次/ d，20 ~ 30 min/次。(3)推拿手法：患者取自然舒适卧位，用轻柔手法。①掌揉法：用掌根或大、小鱼际部按揉腰臀部或疼痛部位，持续3 ~5 min。②揉按穴位法：用拇指指腹轻手法按揉肾俞、志室、大肠俞、环跳以及委中等穴位，每穴约按l min。③理筋解痉法：疼痛严重者，此时的腰肌或韧带多呈痉挛状态，常可触及条索状物或感觉腰肌硬紧，压胀痛明显，医者用一手拇指指腹置于受损部位的腰肌或韧带上，用拇指指腹先左右弹拨分筋，紧接着顺筋推按理筋，如此反复5 ~10 min。上述手法1次/d，15 ~20 min/次。治疗3周后观察治疗效果及腰背痛改善率。结果为观察组治疗显效者36例(72.00% ) ，总效率为98.00% ；对照组显效者21例(42.00% ) ，总有效率为90.00% ，观察组疗效优于对照组( P<0.01)。很显然，中药配合推拿治疗老年性骨质疏松症疼痛临床效果较好，值得推广。

刘华，潘鑫辉^[27]等把100例老年骨质疏松症腰背痛患者为研究对象，根据治疗方式不同分为观察组和对照组，对照组给予常规西药联合中药治疗。西药治疗：碳酸钙D₃咀嚼片(国药准字H10950030)300mg/次，2次ld，口服；阿法骨化醇片(国药准字H10950135)0.5 g/次，1次ld，口服。中药组方：巴戟天15 g、熟地黄15 g、淫羊藿15 g、怀牛膝15 g、刘寄奴15 g、生地黄15 g、僵蚕15 g、黄芪20 g、骨碎补12 g、牡丹皮10 g、肉桂4g、黄柏6g、柴胡6g、当归12 g、干姜5 g，水煎至400 ml，分早晚两次服用。1个月为1个疗程，共治疗2个疗程。观察组在对照组的基础上配合推拿治疗。推拿治疗方法：嘱患者坐位，沿患者膀胱，采用接法往返重敲；然后弹拨、按揉腰背部肌群，时间为8min；随后进行腰背部旋转定位扳法；嘱患者放松，操作医生站于患者侧后方，一手拇指按于疼痛棘突处，另一手从患侧腋下穿过并按住颈项部，经腰椎前屈、侧弯、旋转完成整个动作，过程中应注意把握力度，保证安全；最后轻揉患者腰背部2 min。1个月为1个疗程，共治疗2个疗程。以疼痛评分、腰椎生物力学指标变化情况和不良反应发生率为观察指标，治疗结束后发现观察组的疼痛评分和不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，P<0.05；两组患者的腰椎生物力学指标均明显改善，而观察组的改善程度优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。最终得到结论：中药治疗配合推拿在治疗老年骨质疏松症腰背痛中的应用效果显著，可有效缓解患者疼痛，改善患者的腰椎生物力学指标，且不良反应少，安全性高。

4.讨论

4.1推拿手法治疗与Wolff定律^[28]

早在1638年的时候，人们就认识到作用力和(或)应力与骨骼的质量有一定的关系，运动员就有健硕的身躯，1896年Wolff将这种骨的生长与压力之间的关系定义为Wolff 定律。现代对Wolff 定律进行了修改，定义如下：“对一个成型的骨骼来讲，其本身成分的定形与变形随功能性压力的方向而定，其增加或减少的质量可以反映出压力的大小。”换言之，Wolff 定律介绍了这样一个概念：增殖的骨骼是表示机械力量集中作用的部位，它需要较多的骨质，即骨的重新塑形。另一方面，制动、瘫痪、卧床和失重皆可引起骨质的丢失。骨骼对应力的反应被称为“骨骼的保持和再设计功能。”然而，骨骼的再塑形也是有限度的，过度的应力将使骨骼系统超载并可能导致骨骼力学结构的破坏。同样，缺乏足够的应力也可导致骨量的丢失。

简言之机械应力能够刺激骨形成，而废用则可导致骨丢失，推拿手法手法治疗骨质疏松，则是通过手法给予机体压力，产生的机械应力以刺激骨形成。

4.2推拿手法治疗原发性骨质疏松症展望

抗骨质疏松治疗的最终目的是要缓解骨质疏松性疼痛，预防患者驼背畸形而影响心肺功能，降低骨折的风险，以维持患者的生活质量。抗骨质疏松治疗虽取得了很好的疗效，但防治周期漫长，造成经济，精神上的负担。中医和西医都在不断的投入研究，近些年来中医学者发现推拿手法治疗原发性骨质疏松症的效果明显，但是研究很少，且面临很多问题：进行个体化治疗时中医的诊断和治疗因医生水平差异难以统一，无法大规模的应用；临床医师往往低估推拿手法的疗效，只是将其作为骨质疏松症治疗的辅助疗法，没有在临床上的重视；推拿治疗的强度、频率、疗程等因个体差异目前尚无统一标准；推拿手法治疗原发性骨质疏松症的作用机制不明，有关细胞，激素水平的作用机制研究不足等。

推拿手法治疗可作为防治原发性骨质疏松的一种新的中医方案探讨，这是一个有待深入探讨的研究领域，可研究空间大，需要学者们通过动物实验和临床研究进一步深入探讨，为防治骨质疏松症提供一种新的方案。

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作者简介：丁昊，男，1994-，职称：初级康复治疗师，联系电话：15251506718，邮编：214062，通讯作者简介：杨澔侠，男，1967-，职称：主任中医师，联系电话：13861761155，邮编：214062

科研项目：温阳益肾手法联合药物治疗肾阳虚证骨质疏松症及其对骨转换标志物t-P1NP,β-CTX的影响分析，无锡市中医药管理局，项目编号：ZYKJ201911

1 第一作者：王胜军（1982-），男，本科，主治中医师，研究方向：骨质疏松，颈肩腰腿痛。

2 通讯作者：杨澔侠（1967-），男，本科，主任中医师，研究方向：骨质疏松。邮箱：wxyhx1967@163.com

基金项目：无锡市中医药科技项目面上项目（项目编号ZYKJ201911）