医院科室质量与安全活动管理实践

医院 科室质量与安全活动 管理实践

李文琦 许斌通讯作者 钱大禹 吕圣兰 吴杰 张静平 卞少倩

泰州市人民医院 江苏泰州 225300

【摘要】 阐述医院质量管理部门对科室质量与安全管理活动的内容和形式等方面的管理实践，并分析科室质量与安全活动开展的优势和缺点。开展科室质量与安全管理活动的优势有：不仅是构建医院质量安全体系的基石、符合登级医院评审的需求，同时还使科室的管理日常化、精细化、模式化，从而提升科室自身的管理水平，提高了全院的参与性和团队精神。但科室质量安全管理活动存在内容形式化，缺乏数据支撑，管理方法运用较局限等问题，有待提高。

【关键词】科室质量与安全活动；医院；科室

是围绕医疗质量、医疗技术、科室管理等开展的活动，是推行全面质量管理的基石。2015年以来，我院质量管理职能部门逐步规范全院临床科室质量与安全管理工作，完善并修订了《科室质量与安全管理小组制度及管理办法》，以工作制度的形式规范了科室质量与安全管理的要求，加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理与督导，如固定了科室质量与安全管理小组管理的重点内容及记录基本格式，每年进行年度考核等。

一、科室质量与安全活动考核办法

医院质量安全管理职能部门，以考核单元（临床以二级专科为单位，医技以科室为单位）为单位，收集2020年度科室质量与安全管理活动小组记录材料，并对其进行考核。

考核主要分为科室质量与安全管理小组上报材料的完整性和内涵质量两个方面进行考核。完整性考核主要包括：2020年科室质量与安全管理小组工作总结、2021年科室质量与安全管理小组工作计划、2020年科室质量与安全管理小组工作活动记录、2021年科室质量与安全管理小组人员调整材料齐全。内涵质量主要根据科室质量与安全管理活动的内容、管理方法和数据分析等三个方面分为三个等级，分别是：不合格、合格和优秀。

二、科室质量与安全活动现状分析

收集到62个考核单元的科室质量与安全管理活动材料，其中材料完整性较好，材料完整的有58个单元（占93.5%），缺少部分资料的单元有4个（占6.5%）；内涵质量方面还有待提高，只有11个单元为优秀（占17.7%），48个单元为合格（占77.4%），3个单元内涵质量考核为不合格（占4.8%）。

大多数科室基本能按时完成科室质量与安全活动小组记录等台账资料，按照要求开展质控工作，各科室质控主要内容不断趋于同质化。但由于临床医务人员管理专业性相对不足、科室质量管理水平参差不齐、临床医务人员时间有限等问题，在《科室质量与安全管理小组制度及管理办法》的基础上，各科室开展各具特色的科室质量管理实践工作，仍然是形式大于内容，台账多于实效。

三、科室质量与安全小组建设的思考

（一）科室质量与安全小组活动的优势

1、符合等级医院评审的要求 临床科室质量与安全管理一直是现代医院全面质量管理的重要环节。2016年10月14日，国家卫生和计划生育委员会发布《医疗质量管理办法》^[1]，明确规定“医疗医疗质量管理实行院、科两级责任制……临床科室以及药学、护理、医技等部分主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人”。2020年江苏省卫计委发布《三级综合医院评审标准实施细则（2019版）》，第四章中明确要求：认真贯彻落实《医疗质量管理办法》，有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。科室要制定科室质量目标，质量与安全工作计划，定期召开管理小组会议，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题，有记录。管理小组对科室质量与安全进行定期自查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施并落实执行。

2、医院质量安全管理体系构架的基本元素 医院质量与安全体系分为决策层、控制层和执行层，具体详见图1。科室质量与安全管理小组是医院质量与安全管理体系中的重要组成和基本元素，是医院质量与安全管理的具体执行者和责任人。全院各临床、医技科室和护理单元均应成立科室质量与安全管理小组，同时科室可下设二级专项质量与安全管理小组。组长是本小组的核心人物、主要领导，科室主任、护士长作为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任(副护士长)、医疗组组长、二级专项质量与安全管理小组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员。

图1 医院质量安全体系构架图

3. 科室质量与安全管理精细化、科学化 1962年，日本首创了质量安全小组，并把广泛开展质量安全小组活动作为全面质量管理的一项重要工作。我国从 1978 年开始推行开展质量安全小组活动^[2]。质量安全小组要及时发现并解决本科室的专业和管理方面的主要问题，遵循PDCA循环原则，用数据说话，利用直方图、控制图、因果图、排列图、分层法、统计分析表以及头脑风暴、鱼骨图等管理工具进行分析使科室管理标准化、科学化的不断循环前进^[3]。

（二）科室质量与安全小组活动的不足

根据本次考核的科室质量与安全管理小组活动内容发现，存在的主要问题：首先，最为突出的问题是科室质量与安全管理工作重形式轻内涵，此项工作单纯以完成科室台账为目标。有些科室虽然有记录，但内容属于“万能胶”，随便哪个科室均适用，真实性低、专科化内涵差，根本无法反映出科室实际运行质量与安全情况，无法体现出科室管理。其次，科室质量与安全小组活动记录和《质量与安全检查表》或内容极简（一些科室全年质量与安全记录表内容均为病历检查等），改进措施落实仅停留在书面上，无培训教育或整改等支撑资料，无成效展示，或不重视质控工作或活动原始资料、记录的保留、归纳。还存在对质量与安全指标不重视，未定期统计、分析本科室各项指标；PDCA等管理工具运用不熟练，图表使用不规范、不合理等等。

（三）科室质量与安全小组活动的实践思考

1、科室质量与安全小组工作职责 科室质量与安全管理小组是科室质量与安全管理的责任人，在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度工作计划和年终总结，制定、完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。收集、整理、监测和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障患者安全。每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，分析探讨科室医疗质量与安全状况、存在问题及改进措施，实现科室质量的持续改进，并做好活动记录^[4]。

2、科室质量与安全小组活动内容 科室质量与安全管理小组运用PDCA的方法持续改进质量管理工作，采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等多种方式开展活动。对本科室质量与安全指标监测（日常基础数据、医疗质量与效率评价指标、重点监测指标、专科质控指标等；核心制度执行情况（医疗、护理核心制度）、患者安全目标管理、病案质量管理、合理用药、合理用血、合理检查、临床路径及单病种管理、医院感染管理；重点病人、关键环节的管理,如急危重患者的管理、围手术期患者管理、住院超过30天患者的管理、危急值管理等；医疗安全（不良）事件管理，含非计划再次手术、医疗纠纷管理；人员资质准入/技术授权管理。

定期收集质量与安全监测指标相关数据，建立科室质量与安全管理数据库，定期分析本科室质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗质量水平与医疗服务能力。记录科室自查或职能部门检查的反馈、整改情况：①按科室质量与安全年度计划进行自查发现的问题；②科室本月实际工作中发现的重点问题；③职能部门在对本科室检查中发现反馈的问题；④对科室上月存在问题进行改进后效果评价。

将继续加强对科室质量与安全管理活动小组的督促与考核工作，重点是科室管理工作紧密联系实际，各项质控指标定期评价以及管理工具运用这三方面^[5]，将科室质量管理植根于所有医务人员，特别是科室主要负责人的内心，引导和促进形成医院全员质量管理文化。

参考文献

1. 法制司.医疗质量管理办法[EB/OL].(2016-09-25)[2016-10-14].http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=ae125f28eef24ca7aac57c8ec530c6d2.

2. 邢文英主编.QC小组基础教材[M].北京：中国社会出版社，2008:19.

3. 武国旗,赵宏斌,吕建丽,贾佼男,倪磊.“QC”小组在医院节能降耗工作中的应用研究.中国医院建筑与装备,2020,21(3):101-104.

4. 李长坤.质量管理小组活动创新型课题选择与成果整理.质量探索,2020,17(2):80-86.

5. 胡隆云,王树胜,赖华,于洪波,罗溪,方少亮,朱展.应用QC方法使实验室的工作效率更高.中国卫生产业,2020,17(12):169-171.