不同麻醉方式对老年骨科手术患者术后精神状态及认知功能的影响

不同麻醉方式对老年骨科手术患者术后精神状态及认知功能的影响

张伟 薛英英 李 帆

延安市中医医院 陕西 延安 716000

摘要：目的：观察术后恢复质量评估量表应用于老年髋部手术术后认知功能的评定，两种麻醉方式采取超声引导下胸椎旁联合腰骶丛神经阻滞伍用盐酸右美托咪定麻醉与全身麻醉。方法：随机选取60例老年髋部骨科手术患者，ASAⅡ-Ⅲ级，年龄65岁至86岁。全身麻醉组（A组）30例，超声引导下胸椎旁联合腰骶丛神经阻滞伍用盐酸右美托咪定麻醉组（B组）30例，术前纳入标准为简易精神状况检测（MMSE）量表>23分，术前及术后12h、24h、48h采取术后恢复质量评估量表（PQRS40）分别对两组患者进行精神状况评估。结果：两组患者术后PQRS40评分均有下降，A组在手术后12h时间点明显低于B组，两者比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；A组术后48h内发生认知功能障碍3例（20％），B组0例，两者比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组在12h时间点自身基础认知和组词能力有差异性，48h时间点在倒序复述数字、词语记忆和组词能力有差异性。结论：术后恢复质量评估量表（PQRS40）应用于老年髋部骨折的术后精神状况评估有可其优越性，超声引导下胸椎旁联合腰骶丛神经阻滞伍用盐酸右美托咪定麻醉时对患者精神状况的影响较全身麻醉低。

关键词：术后恢复质量评估量表（PQRS40）；超声引导下腰骶丛神经阻滞；髋部；精神状况

前言

研究表明，麻醉方法和麻醉药品对稳定老年患者中枢神经系统起着重要作用。因此，在老年骨科手术中，采用有效的麻醉措施，以改善术后患者的精神状态和认知功能，促进疾病尽快康复。目前，老年骨科手术常用全身麻醉和腰麻，但不同的麻醉方法效果不同。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取我院行髋部手术的老年患者60例，ASAⅡ-Ⅲ级，年龄65岁至86岁，如患有精神疾病、常规服用镇静镇痛药物史、酒精依赖、高血压病、心脏冠脉疾病、心脏传导疾病、心功能不全、简易智能量表(MMSE)<23分等则排除出本研究。术前对患者进行将其随机分为全身麻醉组（A组）30例，超声引导下腰骶丛神经阻滞麻醉伍用盐酸右美托咪定组（B组）30例。两组患者的术前基础生命体征比较无显著差异性（P＞0.05）。

1.2方法

两组患者术前均签署知情同意书,术前常规准备,入室后建立上肢静脉通路，并常规监测MAP、HR、RR、SpO2。全身麻醉组（A组）麻醉诱导：静脉注射咪唑安定0.05㎎/㎏、舒芬太尼0.5μg/㎏、丙泊酚1㎎/㎏、维库溴铵0.1㎎/㎏，行常规经口气管插管后连接麻醉机，设置潮气量8ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶2，适时调整上述参数以维持呼气末二氧化碳分压35～45mmhg。术中麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.05～0.2μg/kg•min、丙泊酚4～6mg/kg•h、顺阿曲库铵0.1～0.15mg/kg•min、七氟醚间断吸入；超声引导下腰骶丛神经阻滞麻醉伍用盐酸右美托咪定麻醉组（B组）方案：常规鼻导管吸氧，行麻醉前10min开始输注盐酸右美托咪定，输注速度为0.4μg/kg•h，继而给予0.2μg/kg•h的维持剂量至手术结束。首先在超声（S-nerve便携式超声仪，美国Sonosite公司）引导下实施患侧腰骶丛神经阻滞，采取患侧在上侧卧位，在T12胸椎旁、Ｌ3-4腰丛、骶丛神经经超声定位行神经阻滞麻醉，注射药物为0.25％罗哌卡因20ml（AstraZeneca公司，英国）、15ml、10ml。术中以麻黄碱、苯肾及乌拉地尔维持血压波动幅度不大于基础值的20％，出现心动过缓给予静脉注射阿托品0.5mg，术中SpO2维持95％以上。

1.3评价指标及方法

患者术后认知功能评定选取术后恢复质量评估量表（PQRS）进行评估，认知因素评估包括自身基础的认知、正序及倒序复述数字、词语记忆及语言组词能力。评价体系定义恢复为各观察指标差值（术后评分减术前基础评分）满足以下条件，自身基础的认知能力≥0分；正序复述数字≥－2分；倒序复述数字≥－1；词语记忆≥－3及语言组词≥－3。上述五项指标中任意一项指标未达到恢复定义值，即评估为术后认知功能障碍（POCD），同一患者存在多项指标均未达恢复标准的情况，列为一例计算。分别在实施麻醉前和麻醉结束后12h、24h、48h时间点对患者进行PQRS评估。

1.4统计学处理

数据采用SPSS13.0软件进行处理，组间多个时间点得分比较采用重复测量方差分析，每个时间点组间比较采用t检验，卡方检验用于比较组间比率，差异在P＜0.05时有统计学意义。

2结果

经重复测量方差分析，全身麻醉组（A组）各时间点上术后恢复质量评估量表（PQRS）得分与B组比较差异有统计学意义（F=10.367，P＜0.001），两组在麻醉前得分差异无统计学意义（t=1.126，P=0.269），在麻醉后12h、24h、48h时间点，术后恢复质量评估量表（PQRS）的得分存在显著差异（P均＜0.05）。A组患者术后认知功能障碍发生率为20.0%（3/15），B组无术后认知功能障碍，两组患者术后认知功能障碍发生率差异无统计学意义（x2=1.481，P=0.224）。术后恢复质量评估量表（PQRS）评估因素中，两组在12h时间点自身基础认知和组词能力有差异性，48h时间点在倒序复述数字、词语记忆和组词能力有差异性(P＜0.05)，其他测试项目差值无统计学意义。

3讨论

有研究发现，在麻醉下，脑血流量会减少，脑代谢会异常，导致中枢神经元和系统长期永久性改变，主要是由于中枢神经受体和神经递质的异常，导致术后记忆、学习等状况发生改变，从而导致神经损伤在神经元突触可塑性的变化中，影响神经元信号的传递。全身麻醉药能抑制长期发育，对认知功能障碍起作用；同时，麻醉药能促进神经细胞凋亡，改变神经细胞表达，减少脑血流量，引起缺血性损伤。因此，对于老年骨科手术患者来说，术后认知功能的改善并不重要。目前，骨科手术中最常用的麻醉措施是全身麻醉和腰麻。由于麻醉方法不同，效果也不同。全身麻醉是应用大量麻醉药物，阻断神经元，从而发挥麻醉作用，减少脑血流量。因此，这种方法会损害患者术后的认知功能。椎管内麻醉是将麻醉剂注入椎管内，通过阻断社会通道发挥麻醉作用。

综上所述，在老年骨科手术患者中，椎管内麻醉效果明显优于全麻，对改善术后精神状态和认知功能有重要作用。麻醉药品价格低廉，值得临床推广。

参考文献：

[1]赵美贤.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响[J].健康之路,2018（5）.

[2]战海燕,宋健楠,周琪,etal.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].临床医药文献电子杂志,2018（67）.