术中执行口头医嘱的不足与解决措施

术中执行口头医嘱的不足与解决措施

臧丽华 柳秋华

北京市石景山医院 北京 100 0 43

摘要：本文意在分析手术室护理人员在执行术中的口头医嘱时存在的问题和解决的措施。急救手术患者使用的药物剂量错误，手术过程中输血口令执行错误以及手术过程中采集的标本需要迅速送冰冻切片是手术室护理人员执行手术室口头医嘱时最常出现的问题。针对上述存在的问题，我们可以通过建立健全术中口头医嘱的管理制度，可以预防手术过程中由于口头医嘱产生的问题，医院还要重视护理人员专业素养的提升，坚持口头医嘱的质量改进，强化手术室护理人员的工作责任意识，提高护理人员工作过程中的安全意识。

关键词：术中执行口头医嘱；不足；解决措施

口头医嘱是指没有通过书面记载或者后续需要记载纸质载体的医嘱，口头医嘱原则上不能执行^[5]，但是如果是抢救的特殊情况或者手术过程中，那么为了适应特殊情况的需要，手术室护理人员需要在手术过程中执行口头医嘱。口头医嘱由于缺乏必要的载体，相对于书面医嘱更加容易产生责任纠纷，因此临床对口头医嘱相比于书面医嘱有更加严格的管理规定^[1]，也就是口头医嘱只有在急救情况下过手术过程中才可以使用，一般来说正常情况下不得执行口头医嘱，医嘱查对制度、抢救工作制度等制度对于口头医嘱的执行有明确的规定^[2]，比如说抢救工作制度的第六条明确规定，口头医嘱使用过程中必须严格执行查对制度^[3]。医嘱查对制度的第六条也写到，医生在抢救情况紧急的患者时，医师下达口头医嘱后，执行人员需要复述一遍，之后再执行医师下达的口头医嘱^[4]，使用过的药物空瓶必须保留，经过双人查对后才可以丢弃，这也就明确了护理人员如果不是抢救的情况就不能使用口头医嘱，护理人员是医嘱的执行人员。

一、口头医嘱内涵

口头医嘱是指没有通过书面记载或者后续需要记载纸质载体的医嘱，口头医嘱由于缺乏必要的载体，相对于书面医嘱更加容易产生责任纠纷，因此临床对口头医嘱相比于书面医嘱有更加严格的管理规定^[1]，也就是口头医嘱只有在急救情况下在手术过程中才可以使用，一般来说正常情况下不得执行口头医嘱。

二、口头医嘱常见行为规范

在征求了医院负责人同意后，每个月的首日向手术室医师和护理人员了解口头医嘱的执行情况，并针对口头医嘱执行过程中出现的错误向当事人调查，详细了解口头医嘱执行情况并做好工作记录。可以从以下几方面判断手术室口头医嘱执行是否规范。

一是下达口头医嘱的医师和执行口头医嘱的护理人员必须是本院已经具备执业资格的医师和护理人员，其他人员不得下达或执行口头医嘱。

二是口头医嘱一般来说在手术过程中下达，下达口头医嘱时要求层次分明，内容清晰，部分随意更改，若口头医嘱确需更改或撤销时，应该向护理人员交代清楚，医嘱要按时执行。

三是医师下达口头医嘱后，护理人员需要复述一遍，对于自己认为可疑的口头医嘱，护理人员需要查清后方可执行，必要时护理人员可以向医师提出自己的疑问，在紧急抢救过程中或手术过程中下达口头医嘱时，医师在紧急情况过后或手术完成后要及时补充记录医嘱，一般来说，每项医嘱只能包含一个内容，严禁草率下达医嘱。

四是手术完成后和分娩完成后要停止口头医嘱，重新开立书面医嘱，并将重新开立的医嘱抄录在医嘱记录单上。

五是没有医师的医嘱时，护理人员不得擅自给患者进行对症处理，但是如果是危重症患者正在抢救时，而医师又不在场时，护理人员可以针对患者实际情况给予患者针对性处理，但是在这种情况下护理人员要注意做好工作记录并及时向医师报告。

六是在非抢救或非紧急手术的情况下，护理人员不能执行口头医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术情况下可以使用。

七是在危重症患者的抢救过程中，医师下达口头医嘱后，护理人员需要当着医师的面复述一遍，确认无误后即可执行。

八是护理人员在执行医师下达的口头医嘱时，护理人员要向下达口头医嘱的医师再次核对药品名称、药品使用剂量以及药物使用方法，避免用药错误。

九是抢救或手术结束后下达口头医嘱的医师要及时将口头医嘱进行补充记录，将使用的空安瓶保留，经过医师和护理人员核对才可以丢弃。

十个对于擅自执行口头医嘱的行为视为违规，一经发现擅自执行医嘱的，要严厉处理。

三、口头医嘱问题类别及原因

口头医嘱存在问题的原因分析：护理学基础这门课程是所有护理人员都需要学习的，护理学基础这门课程要求护理人员在执行医师下达的口头医嘱时，需要向医师复述一遍，护理人员和医师都确认无误后才可以执行，但是我们在实际工作中发现口头医嘱执行仍然会有错误的情况^[6]，主要有以下几个错误情况：一是急救用药的剂量错误，主要是指产妇接受剖宫产手术时新生儿出现窒息情况，一旦新生儿出现窒息情况，麻醉师要负责确保新生儿气道畅通，给新生儿供给氧气，手术过程中医师是口头医嘱的下达者，护理人员是手术室口头医嘱的执行人员.二是手术过程中输血口头医嘱执行错误，护理人员由于工作年限不足，工作经验不足，虽然具备一定的护理理论知识，但是这些护理理论知识是比较浅显的护理理论知识。

口头医嘱的执行规则，一个合格的医护人员不可能不知，但是实践中尚有部分医疗机构的医师对医嘱制度执行不严，在非抢救情况下擅自下达口头医嘱，护士也缺乏护理安全意识而执行口头医嘱，这无疑会加大医疗机构的法律风险。对此笔者有几点建议。

一是养成风险意识，采取适当的方式去拒绝医生的“口头医嘱”，如确实难以避免时，不妨让医生通过电话短信，社交软件（微信、QQ等），发送口头医嘱内容。二是在听取口头医嘱或者执行口头医嘱内容的时候，最好能拉上一名其他同事一并接受口头医嘱，必要时向护士长报备即将要执行的口头医嘱。三是执行口头医嘱的时候，最好能有两名或者两名以上的护理人员或者医生在现场，特殊用药或者自我感觉风险较高时必须通知医生到场执行医嘱。四是护理人员要严格遵守医院的各项护理规章制度，医学护理是一项集科学和严谨于一体的工作，这是由于护理人员的工作对象是患者，制定各项护理规章制度和操作流程是预防护理事故发生的依据，是正常医疗活动开展的重要保障，医院制定各项规章制度后，还需要护理人员在实际护理工作中贯彻执行,才能确保患者的生命安全。五是提高安全意识,强化责任，护理过程中确保患者的安全是护理人员的工作责任，护理人员职业内容相对特殊，有着特殊的行为规范,树立以患者为中心的工作理念。六是提高自身的专业素养，重视专业理论的学习，临床实践表明，护理人员的专业素养和能力与口头执行医差错情况的发生几率存在直接联系，除了要具备专业素养和专业技能外，还需要要高度的责任心和进取心，主动积极学习与护理相关的新知识，全面提高个人素养，对于年轻的新护士应严格进行岗位培训和带教。七是持续质量改进,防患于未然。手术室护理安全直接关系病人的健康与生命,护理质量的不断提高是护理安全的保证。一旦发生护理缺陷,应立即调查事情的原因经过,组织科内讨论,提出防范措施,杜绝类似事件再次发生,确保病人的安全及工作的安全。八是护士长定期对护理人员进行六项核心制度及相关案例的学习，培养护理人员慎独精神，严格执行医嘱查对制度，控制口头医嘱的适用范围。科主任护士长定期进行质量评价，对于下口头医嘱的医生、执行口头医嘱的护理人员除给予晨会点名批评外，还要给予一定的绩效处罚。

综上，坚守医疗常规的实施，医疗人员责无旁贷。

参考文献

[1]陶伟英. 综合性医院急诊护士口头医嘱执行现状与分析[J]. 健康研究, 2018, 038(001):104-106.

[2]黄庆华, 刘映, 袁艳敏, et al. 品管圈活动在减少口头医嘱重复执行不良因素发生率中的价值研究[J]. 黑龙江中医药, 2019, v.48;No.307(05):17-18.

[3]付沫, 丁永艳, 王晓娟. 7家医院临床护士口头医嘱执行现状及认知状况调查分析[J]. 护理学报, 2011, 018(020):18-20.

[4]陈立. 执行术中口头医嘱的常见错误分析与防范措施[J]. 中国实用医药, 2010(13):275-276.

[5]李惠敏, 王爱宁, 李晓玲. 抢救中准确执行口头医嘱的做法及体会[J]. 国际护理学杂志, 2010, 29(005):773-774.

[6]杨梅. 健康教育联合心理护理对老年高血压患者心理消极情绪改善效果分析[J]. 母婴世界, 2019, 000(014):291.