剖析事故原因，查找违章根源

剖析事故原因，查找违章根源

王金彪、孙书芳、佟志强

大港油田公司第二采油厂电力管理站，天津市 061103

【摘要】操作规程，在日常工作中有指导操作人员保障人身安全的作用。而现实工作中，由于没有严格按照规程进行操作，而导致发生安全事故。本文从以下两个案例中说明，严格遵守规程的重要性和违章操作带来的危害。

【关键词】操作规程；安全；违章操作

引言：安全工作是个圆，没有头，没有尾。圆弧上的各点与圆心距离相等，证明安全工作时时刻刻都重要。“居安思危，未雨绸缪”才能掌握安全工作的主动。这就要求我们必须认真扎实地做好安全基础工作，抛弃形式主义的高帽子，警惕假安全现象的发生。督检好日常的安全工作，把安全工作持续有利的开展下去，使安全制度从纸上、墙上、嘴上真正落实到心中、手中、工作中。

前事不忘，后事之师。在安全生产活动中，认真吸取事故教训，将会为预防事故提供指导性和决策性意见，保证我们的人身安全和企业经济的发展。每个人的生命只有一次，谁也不愿意亲身体验伤亡事故。最好的办法是间接的了解曾经发生过的各类事故，从中吸取教训，得到启迪，居安思危，思则有备，有备无患。《电业安全工作规程》从线路运行和维护、保证安全的组织措施、保证安全的技术措施、一般安全措施、配电变压器台上的工作、邻近带电导线的工作、带电作业和电力电缆工作等方面进行了具体的规范和约束。以下案例是在操作过程中没有严格按标准操作造成了事故，给家庭和企业带来了损失。

1、情况不明送电，触电坠杆摔伤

1.1事故概况及经过：1997年12月15日15时06分，1021线路停电，准备在支线上换油开关。电力办领导刘某及电力办管理人员李某因开会先后离开现场，电力办人员王某与电工苏某在现场进行更换油开关作业。于此同时 ，第二安装分工司在同一条线路距换开关处500米的位置更换变压器。近17：00李某在第四作业区机关，接到第二安装公司技术员赵某的电话，告诉说变压器已经换完可以送电，李问其第四作业区的工作干完了没有，赵说电线杆上没有人了。随后李某通知电力调度方某说我们和第二安装公司的工作已经干完，可以送电。17：05方某通知水电厂送电，而此时电工苏某还在电线杆上作业，突然送电将苏右胸击伤从8米高的电线杆上坠落，当场昏迷并造成大腿三处骨折。

1.2、事故原因及教训分析：

1.2.1施工组织措施不到位，没有规定由谁通知电力调度送电。工作前，没有指定工作负责人。

1.2.2违反了《电业安全规程》中调度命令不准传话的规定。

1.2.3施工作业严重违反了电业作业安全技术规定，没有严格按照停电、验电、封挂地线的规定在工作区两端封地线。

1.2.4在共同施工的情况下，施工完毕，工作负责人应在地线拆除后，清点人数无误后，方可要令送电。

2、未按要求封地线，低压返电伤人

2.1事故的基本情况：1999年8月11日上午11：00左右，某安装公司在516线第03-08号杆更换8号支线隔离开关时，8号支线突然返电，正在杆上作业的职工李某被电击后，倒挂在电杆横担上，此时，李某仍然可以和下面监护的职工孙某说话，神志清醒。之后，现场作业负责人张某赶到事发地点，指挥抢救工作，经重新验电后，发现516干线和8号支线均没有电，于是，现场作业负责人指挥另两名职工上杆救人，但正在解救时，8号支线第二次来电，造成杆上三人全部被电击。见此情况，现场作业负责人立即赶往xx变电所，强行将512和515两条线路停下来，之后，现场其他人员将被击三人从杆上解救下来，并立即送往黄骅医院抢救，虽然抢救及时，但仍造成一人死亡，两人受伤的重大事故。

2.2原因分析：

2.2.1造成触电事故的直接原因是8号支线返电。现场调查，当时被电击者所处位置在8号支线横担上，离516干线有一定距离，而且516线在变电所和施工现场均已封挂地线，事故发生后封地仍然完好。经过调查，8月11日上午9：00-11：00时港骅油井维修工吕某和司机孟某到羊9-12-2井（四类井）更换抽油机皮带，皮带换好后，吕某第一次启动电机往516线上合闸，准备试抽，抽油机没能启动；一会儿，吕某又第二次启动电源，但因电机出现不正常声响，故不再启动抽油机（该井配电盘上由513和516两个刀闸双电源同时引到磁起上口）。两次合闸致使513线路上的电通过8号支线返电至事故发生点，造成接线人员触电。

2.2.2现场应急措施欠妥，导致事故进一步扩大。第一次李某被电击后，由于现场指挥没有采取果断措施，没有迅速切断所有可能的电源，而且验电后发现没电就匆忙组织营救，使再次触电的隐患没有及时消除，导致二次来电造成一死两伤，否则，不会有如此严重后果。

2.2.3作业前没有彻底控制可能的返电点。油田电网纵横交错，许多用户都采用了双电源，尤其是地方用户和其它非地方用户，如果要进行干线检修和支线作业，仅停掉作业干线是不能完全保证作业时不会来电的。因为，用户极可能为了生产倒用另一条干线，而且，忽视拉开与已停电线路相连的闸刀，造成作业线路返电，

2.4这次事故的教训：

2.4.1安全意识淡薄，没有作班前安全讲话。

2.4.2没有按规定在工作区两端封挂底线，（如T节杆封3组地线，十字杆必须封组地线）

2.4.3抢救措施有误，在变电所停下512、515两条高压线路仍没有彻底控制返电点。返电的516线路仍在运行，假如有第三次返电，还可能造成更大事故。应将事故地点两端的线路彻底断开再进行抢救。

2.4.4类似作业必须在确保危险源得到控制，才能进行作业，否则，无法避免事故发生。

结束语：以上两起事故告诉我们，因为一个小小的违章操作，就可能引发一连串的安全事故。遵守安全生产操作规程的重要性，由此可见一斑。我们一定要从安全事故中吸取教训，“前事不忘，后事之师”，只有警钟常鸣，才能有效防止事故的发生。“安全第一，预防为主”，事实上，很多安全事故，往往是由于当事人违章操作造成的，这类安全事故是完全可以防止和避免的。在加强安全生产管理，完善各类安全规章制度的同时，必须切实加强广大职工的安全教育，培养安全意识，牢记安全生产操作规程，杜绝违规操作。违章操作绝大部分隐患、违章是基层员工的习惯性违章操作引起的。何谓习惯性违章？当一种错误的生产行为被时间慢慢积淀，继而转化为一种习惯性的思维甚至是被误以为正确的理念时，隐患就形成了。

安全是个永恒的主题，尤其是在构建和谐社会的今天，企业没有安全就谈不上发展，家庭没有安全就失去幸福，重视安全，珍爱生命。为了企业的发展，为了家庭的幸福，我们共同根除习惯性违章，要时刻警惕，牢记操作规程，让我们共同努力尽职尽责，从我做起，从现在做起，遵守规程，保障安全。