中心静脉导管引流胸腔积液并发症预防的护理进展

中心静脉导管引流胸腔积液并发症预防的护理进展

蒙皓萍

广西壮族自治区南宁宾阳县人民医院呼吸内科 530405

摘要：随着医疗技术的快速发展，实践证明科学有效的临床护理干预，能够有效的降低中心静脉导管引流胸腔积液并发症的发生率^[1]缩短患者的住院时间，提高患者对临床护理工作的满意度。胸腔积液是以患者胸膜腔内病理性液体积聚堆积为表现的临床症状，充血性心力衰竭、胸膜炎症、肿瘤、肝硬化、低蛋白血 症等均可为病因。概述导管的选择、穿刺部位的选择、导管的外固定方法、敷料的使用及更换、引流管道的护理、健全的管理系统，总结了减少中心静脉导管引流胸腔积液并发症的护理方法，本文就中心静脉导管引流胸腔积液的护理进展进行综述。

关键词：中心静脉导管引流 胸腔积液 并发症预防 护理

胸腔积液是呼吸内科常见病，当积液量多时需胸腔置管排液治疗。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）于1997年在北京协和医院首次引进中国后，在国内已经得到广泛应用，有感染率低、留置时间长、患者耐受性好等优点^[2-3]，中心静脉导管留置胸腔闭式引流逐渐广泛用于临床，具有操作方便、危险性小、患者痛苦小、易于接受、保留时间长的优点^［4］。近几年来临床上已广泛应用, 但据文献报道, 在引流过程中由于观察处理不当也可能发生一些并发症,中心静脉置管引流胸腔积液应用广泛，如何有效的防止并发症的发生，对患者进行置管后规范化管理尤为重要，包括自我护理及防风险意识可有效地防止导管脱出及堵塞等并发症的发生;对医护人员进行导管维护的培训，所有操作做到同质化，能有效的防止导管感染的发生。因此掌握相关知识,及时观察、有效预防及减少并发症的发生是非常必要的。现将中心静脉导管引流胸腔积液常见并发症的预防及护理进展进行综述如下：

1 导管的选择

回顾性研究^[5],根据需要选择单腔，双腔或者三腔的一次性中心静脉导管包行胸腔闭式引流。运用循证护理的方法解决问题可有效降低中心静脉置(PICC)并发症的发生，还可培养护士的评判性思维，提高护士解决问题的能力和工作效率。引流前，常规超声检查，穿刺后，沿导丝将中心静脉导管导入胸腔，拔除导丝，接引流袋，常规固定导管。患者的引流量和引流次数根据病症及耐受程度而定。治疗期间内，给予患者病情观察、饮食护理、用药指导、环境清洁等常规护理，给予患者专业性护理。

2 导管护理

导管护理是引流期临床护理最重要环节之一,它关系着引流治疗效果及患者的预后情况,有临床研究^[6]给予全方位胸腔积液闭式引流患者专业性护理,可降低患者并发症发生几率,避免意外,利于患者康复,有益于护患和谐。具体内容如下:(1)消毒穿刺点,3次/d,更换敷贴,1次/d,消毒时查看患者穿刺部位,发现红肿、渗液者及时处理,患者因出汗等原因导致敷贴不牢固时,可增加消毒换贴1次;(2)认真观察并准确记录引流液性质,引流液颜色异常要及时上报;(3)严格控制患者引流量,特别是老年患者和身体素质差者,引流袋定期更换,日常固定于床边低于胸腔穿刺点的位置,避免逆流,活动时关闭;(4)严防胸液异物堵塞导管,引流不畅。为防止导管因扭曲等原因阻塞,护理人员要认真叮嘱患者及家属不要压、折导管,同时进行定期或不定期巡查,防止此类现象发生,针对已经堵塞者,可盐水冲管或抽吸,必要时，夹管处理。

3 引流护理

3 1引流液观察 注意引流液的量、性状及颜色，控制引流速度，排液速度一般不超过50 mL/h^［7］，每天总引流液量不超过 2000 mL。用无菌技术每日更换引流袋，应当鼓励患者做深呼吸，协助患者经常更换体位，以利于胸腔积液充分引流，并固定好引流袋，保持引流袋液面不要高于引流口，防止逆行感染。

3 2引流管固定指导患者置管后可带管活动，但要注意保护，防止脱落，特别在床上翻身时要先夹闭引流管，妥善固定引流袋后再翻身。

3 3体位与活动 严密观察患者面色、脉搏、呼吸，若患者出现频繁剧烈的咳嗽，应当及时夹管，以防止复张性肺水肿的发生。引流期间,大多患者因惧怕导管脱落而取被动卧床,不敢活动。告诉患者该法不影响日常生活,通过活动可使引流更充分。根据患者体质情况, 鼓励患者下床行走、半坐卧位、患侧卧位交替。嘱患者睡眠时尽量保持患侧向上,活动时要避免外力牵拉。注意记录引流管上标记, 以观察是否滑脱,如有滑脱应重新置管, 而不能将引流管直接送入胸腔。

4 导管相关性感染

有研究表明^［8］，导管留置时间与导管相关性感染呈正相关，导管置入时间越长，导管内纤维蛋白沉积越多，形成疏松的纤维蛋白鞘，阻碍吞噬细胞和抗生素消灭病原微生物。置管时间是影响中心静脉导管引流胸腔积液并发症发生的独立危险因素(P＜0.05)。为此，临床应根据病情，尽可能缩短导管留置时间，严格无菌操作，减少因各种操作不当污染导管，引发导管相关性感染

^［9]。护理对策：①加强皮肤护理，加强穿刺点局部皮肤护理干燥清洁，如出现渗血、渗液,可选用0.5% 碘伏擦拭导管口及周围皮肤，更换3M敷贴和肝素帽2～3次并妥善固定,定期更换引流袋,防止局部感染。②引流期间禁止淋浴，擦身时注意保护敷料。患者活动时应关闭引流管；③注意引流袋应低于留置管胸腔出口平面60 cm，以防止引流液反流。引流管一旦脱落，绝对不能将原引流管再插入,以免感染。

5 防止导管脱落 穿刺后为防止滑脱,可于胸壁皮下缝一针丝线固定。固定导管时, 敷贴外的导管应再盘 1 圈用胶布固定牢靠,以使胸腔外导管有一缓冲段,避免导管被强力拉扯时脱落。中心静脉导管胸腔闭式引流三种固定方法的效果，持续提高护理质量^[10]方法将2013年中心静脉导管胸腔闭式引流管道采用透明敷料加医用胶带常规固定法的患者陈灵^[11]报道66例患者采用此法,无1例脱管。中心静脉导管胸腔闭式引流非计划拔管发生率是评价护理质量的重要指标之一，赵敏等^［12］报道中心静脉导管置入胸腔行闭式引流脱管率为4.8％，我科在临床护理工作中也存在ＵＥＸ现象。传统的固定方法采用3M大敷贴对导管进行U形固定，再用胶布进行固定。查阅相关文献^[13-14]国外非计划性拔管( unplanned extubation，UEX)的发生率在10%左右，范围在2.8% ～ 20.6%; 国内 UEX 的发 生率在 3.6%～ 15.5%，所以在更换敷贴过程中, 动作宜轻柔。赵国厚等^[15]报道,在患者可下床活动时将引流袋以背带式随患者身体吊挂,卧床时悬挂于床边,妥善固定,使引流管留有缓冲段,可避免导管被强力拉扯。每日更换引流袋1次。

6导管堵塞及引流不畅的护理

主要因为恶性胸水中含大量纤维蛋白, 易引起管腔堵塞。另外体位不当、导管打折等也是常见的原因^[8]。中心静脉导 管管腔细小,用于胸腔闭式引流的最大缺点是引流不畅、堵塞^[16]。胸腔内化疗药的应用不但使胸膜粘连、闭锁、固定,而且还可导致多房性、包裹性胸腔积液的形成^[17]。所以术后恰当固定引流管, 避免引流管弯折,必要时定期用生理盐水冲洗导管可较有效预防导 管堵塞的发生。应注意检查导管是否受压、扭曲, 固定时可在与皮肤夹角处垫纱布块, 避免导管弯曲 成死角而致堵塞。为预防管道堵塞,可根据病情定期捏挤引流管(由胸腔端向引流管端的方向挤压)。若血凝块、纤维素膜使导管堵塞,可用生理盐水加压推注,若无效可用肝素0 .1 ml加生理盐水10 ml 稀释后注入导管, 30 min 后边回抽边推注肝素生理盐水液,使导管通畅。黏稠性胸水可用尿激酶 10～20万U注入胸腔,每周2次,以保证引流通畅。根据导管受阻程度分完全性堵塞和部分性堵塞。完全性堵塞常见原因：血块或纤维凝块、药物沉淀、导管错位、导管扭曲或破裂；部分堵塞是因为导管尖端形成的纤维鞘，抽回血时血流速度缓慢或无回血；针对上述原因，我们首先要正确合理使用导管，中心静脉导管狭窄，直径只有0.3~0.6 mm，易形成血栓，故不宜经中心静脉导管输血、抽血，每次输液前后用生理盐水采用脉冲式冲管法，并正压封管。发现导管堵塞后切忌回抽，也不可强行推注，以免造成导管破裂 或血栓注入体内，如见血栓堵塞位于接头附近，近身端未见血栓，即剪去接头端导管2~3 cm，更换接头，再抽吸冲管。如外露导管未见血栓，体内导管堵塞，可试用5000 U/ml尿激酶溶栓，使用药液保留在管内15 min后抽出药液及溶解的血液。缪景霞等^[18]认为用5000 U尿激酶加2ml生理盐水 缓慢静脉注射5 min 后抽回血，可达到再通的目的，如确实无法再通应拔除导管。

7 拔管护理

患者经间断引流后,胸痛、胸闷、气促症状减轻或消除, 以及疗程结束即可拔管。拔管时压迫穿刺点5min, 消毒并用透明贴膜覆盖。注意观察穿刺部位有无渗血、渗液,如有污染,及时更换^[19] 。

小结

中心静脉导管置入胸腔引流液体已成为临床上较为常用的治疗手段，因其导管尖端柔软，创伤小，对肺及胸膜刺激小，组织相容性好，不易形成继发性胸腔积液，同时不会因损伤肋间血管 而导致继发性血胸。置管后患者活动方便，基本不影响睡眠，患者也易于接受; 另外因操作简单，安全性高，可避免患者反复多次穿刺、抽吸，减轻了患者的痛苦、降低了医疗费用和医护人员的劳动强度，并且引流效果好，能及时、充分引流胸腔液体，拔管后易愈合，不形成瘢痕，但同时也存在导管易脱落、扭曲、堵管等缺点。因此用中心静脉导管引流胸腔积液过程中护理支持非常重要，它直接影响到治疗效果。指导患者自我护理是重要前提，保持导管的固定通畅及预防穿刺部位感染是治疗的关键。只有采取正确的护理方法和医疗措施相配合，才能提高医疗护理质量，取得满意的治疗效果。而往往为进一步明确诊断及减轻症状，需要反复胸腔穿刺，增加了患者的痛苦及并发症的风险，加重了患者的心理压力。而中心静脉导管胸腔引流术治疗胸腔积液是一种微创操作，具有操作简单、安全有效、对周围组织及血管损伤小等优点，并且减少了反 复穿刺所带来的痛苦，同时也降低了并发症气胸、胸腔感染的发生

^[20]。

参考文献

1. 崔艳玲,董宪珍,郑桂玲.中心静脉导管引流胸腔积液并发症危险因素分析与护理对策[J].护理实践与研究,2020,17(15):142-144.

[2] KANGJR,LONGLH,YANSW, etal. Peripherally inserted central Catheter-Related vein thrombosis in patients withlung cancer[J].Clin Appl Thromb Hemost,2017,23(2):181-186.

[3] KANGJ,CHENW,SUNW, etal. Health-related quality of life of cancer patients with peripherally inserted central catheter: A pilot study[J].JVascAccess,2017,18(5):396-401.

[4]王霞,郭奕,杨永静.改良固定法对中心静脉导管引流胸腔积液常见并发症的分析[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2019,12(01):102-103.

[5]吕玉申,许妍.循证护理在降低肿瘤患者中心静脉置管并发症中的应用效果[J].当代护士(中旬刊),2019,26(12):130-132.

[6]段翠花.中心静脉导管引流胸腔积液常见并发症的原因及预防[J].家庭护士,2008(08):680.

[7] 郑玉玲，张崇.单腔中心静脉导管治疗结核性胸腔积液的护理 体会[J].中国临床医学杂志，2006，13（3）:422

[8]王敏，杨昕，周燕平，等.ICU 患者深静脉导管留置时间与导管相 关血流感染的关系研究［J］．检验医学与临床，2019，16(12):1763－1766．

[9]SezinUnal，lterArifoglu，stemiHanelik，etal．Pleural and pericardiac effusion as a complication of properly placed umbilical venous catheter［J］.Journal of Neonatal Surgery，2017,6( 2): 34－36

[10]吴少珠,於雪英,刘燕飞.中心静脉导管胸腔闭式引流三种固定方法的效果比较[J].护士进修杂志,2016,31(24):2289-2290.

[11]陈灵.硅管胸腔闭式引流治疗胸腔积液 66 例护理体会 [ J] .实用临床医药杂志:护理版, 2006, 2( 2) :39-40.

[12]赵敏，董清．持续胸腔闭式引流脱管的原因分析及对策［Ｊ］．临 床肺科杂志，2010，15（12）：1786－1787

[13]DAVIS JW，Mackersie ＲC，Hoytdb，et al． Ｒandomised study of algorithms for discontinuing tube thoracostomy drainage［J］.J Am Cell Surg，1994，89: 553-557．

[14]Davies CW H，Gleeson FV，Davies ＲJO． ＲTS guklelines for the management of pleural infection［J］．THorax，2003，58( Suppl 2) : 18-28．

[15] 赵国厚, 冯海葵, 郑红蕾.Seldinger 导管法胸腔置管引流 并灌注化疗恶性胸水的护理[ J] .国外医学护理学分册, 2005, 24( 11) :703-705

[16] 王永武, 张家裕, 周永新.改良中心静脉导管置管引流系 统治疗恶性胸腔积液 47 例[ J] .中国肺癌杂志, 2003, 6 ( 5) :395-396.

[17] 胡广杰.中心静脉导管引流胸腔积液时导管阻塞的原因 分析及对策[ J] .护理学杂志, 2005, 20( 13) :24-25 .

[18]缪景霞,程首宏,李慧,徐倩,周曼,王辉.自制凝黄散外敷治疗癌症患者化学性静脉炎的效果观察[J].护理学报,2017,24(09):64-66.

[19] 龚海云, 刘平.胸腔灌注化疗联合全身热疗治疗恶性胸 腔积液的护理[J] .护理学杂志, 2008, 23( 9) :30-31.

[20]许静.28 例中心静脉导管治疗胸腔积液的护理体会[J].河北医学，2009，15（11）：1360-1361.