儿童恶性肿瘤病人肠内营养支持的研究进展

儿童恶性肿瘤病人肠内营养支持的研究进展

孟德光 王佳荣 滕怀炟 史奎

保定市儿童医院 河北保定 71000

摘要：目的综述儿童恶性肿瘤病人营养支持的内容及临床护理进展、现阶段恶性肿瘤的现状、国内外营养评估工具，分析儿童恶性肿瘤病人肠内营养治疗的途径、喂养方法、营养液的选择、易出现的并发症及处理施。认为恰当的肠内营养支持与护理在儿童恶性肿瘤病人中发挥重要作用。

关键词：儿童；恶性肿瘤病人；肠内营养支持；研究进展

引言

肿瘤病人营养不良普遍存在，20％～50％的恶性肿瘤病人死于营养不良或恶病质而非肿瘤本身。肿瘤严重危害青少年生命，是15岁以下儿童的主要死因之一，仅次于意外事故。我国每年15岁以下儿童恶性肿瘤发病数为2.5万例，且发病率以每年５％的速度上升。随着医疗技术的发展，我国儿童肿瘤5年生存率约72％，恶性肿瘤已成为多数患儿一种慢性的生存状况。肿瘤长期幸存者目前还无统一定义，有研究根据5年生存率将诊断为肿瘤后生存5年以上的人群定义为长期生存者，也有长期追踪研究中心纳入治疗结束后和肿瘤诊断后生存1年或2年以上的人群作为长期生存者。国外研究显示，肿瘤患儿会出现晚期并发症（如继发性恶性肿瘤、心肺并发症、神经感觉障碍等）及行为问题，影响未来的学业、职业发展，生存质量也受到损害。本研究对儿童恶性肿瘤病人的营养现状、营养筛查手段及干预效果进行综述，以期引起临床对儿童恶性肿瘤病人营养支持的重视，为临床正确选择营养支持方式提供参考和依据。

1儿童恶性肿瘤营养支持现状

儿童恶性肿瘤病人的营养支持应遵循五阶梯原则及HCH管理模式。对儿童肿瘤病人的营养支持一般包括自主进食、肠内营养、肠外营养3个层次。自主进食即建立饮食咨询、鼓励进食高营养的食物、心理辅导，适用于轻症、胃肠道反应轻的病人。有肠道功能而不能自主进食时首选肠内营养，有研究表明，肠内营养发生感染的概率明显低于全肠外营养。肠外营养一般指静脉高营养治疗。

2儿童恶性肿瘤病人营养筛查与评估工具

怎样判定儿童恶性肿瘤病人是否存在营养不良风险或营养不良，以及营养不良的程度？这就需要对病人进行营养筛查和评估。筛查和评估是营养干预的前提，只有充分地对病人进行评估才能更好地进行干预，同时需要对干预的效果进行评价。对儿童恶性肿瘤病人进行营养筛查与评估的方法有很多，既有多种评估量表，也有体重、小腿围、上臂围、皮褶厚度、体质指数（BMI）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）等指标。传统临床通过人体测量、饮食评价、实验室指标来对病人进行评估，但是由于人体测量和生化指标检测在评价营养不良时存在敏感性差、精确度不高，无法独立准确地预测到临床结局等不足，再加上儿童病人自身的特殊性，所以近年来临床学者对营养不良的筛查和评估进行了深入的研究，制定了许多营养筛查与评估的量表。营养筛查和评估的量表主要有微型营养评估(MiniNutritionalAssessment,MNA)、微型营养评估.简表(MNA-SF)、营养风险筛查工具(NutritionalRiskScreening2002,NRS2002)、营养不良通用筛查工(MalnutritionUniversallScreeningTool,MUST)、主观整体评估(SubjectiveGlobalAssessment,SGA)、营养风险指数(NRI)等10余种。

3儿童恶性肿瘤病人肠内营养的途径

3.1鼻胃管

简单易操作，符合生理状态，不需常规Ｘ线平片确认，费用低廉，临床应用广泛，适用于误吸发生率低，短期内需要管饲的病人，但实施肠内营养效果差。

3.2经皮内镜下胃造口术

指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于长时间不能进食，但胃排空良好的病人。

4措施

4.1难以准确评估营养状态

目前，适用于肿瘤患者的营养筛查与评估方法虽然不少，但针对消化系统恶性肿瘤患者特异性的营养评价工具较少，哪种工具最好尚无共识，缺乏统一的金标准。实际工作中，不同医院的实施情况也不同，部分医院并未完全真正开展营养风险筛查，而且存在营养筛查与评估工具混用的情况。目前还需进一步加强研究以制定更适合消化系统恶性肿瘤患者的评估工具。

4.2忽视院外营养指导和随访

多数消化系统恶性肿瘤患者经口营养摄入量都不充足，该问题在出院后更加显著。目前国内的研究主要集中在患者住院期间，患者出院后的营养支持成为难题。国外的研究涉及到了家庭护理计划、家庭肠外营养（homeparenteralnutrition，HPN）的实践，但进行的研究较少。对营养支持的研究应该利于其在不同环境中的传播和实施，并且要考虑到干预人员时间、家庭负担以及成本问题。干预方式应尝试提升灵活性、可持续性和便于监督，并在不同环境中进行试验，帮助患者过渡到家庭或社区环境中，适应出院后的营养方案并能够坚持执行。可采用一对多或病友间相互监督的方式，通过微信群、网站、电话进行监督，还可培养患者坚持记录饮食日记的习惯。通过患者提供的饮食日记，营养团队可以了解到患者的饮食习惯、蛋白质摄入量，并提出优化膳食建议。

4.3幸存者年龄

除学校功能外，幸存者年龄对生存质量整体及其他功能均有影响。部分原因是大部分生存质量量表所测结果均会有年龄和性别的差异，更重要的是年龄较小的患儿身心发育不完全，机体抵抗能力差，且对疾病及治疗有着极大的未知和恐惧，随着年龄的增大，机体抵抗力增强，理解能力增强，更能理解治疗相关操作对疾病的意义，自身对疾病相关知识和照护知识更加了解，生存质量也较高。针对儿童肿瘤幸存者，科室需要定期开展健康教育，增加其自我照护能力，针对年龄较小的幸存者，出院后予重点随访和指导，定期进行心理评估，督促其定期体检，鼓励从小养成健康生活习惯，提升健康状况。在关注其身体、心理健康状况的同时，关心其社交状况、学业／职业成就，为其后期康复护理提供支持，促进其提升生存质量，达成社会成就。

4.4护理措施

以往的临床护理过程中，对恶性肿瘤患者实施的肠外营养支持通常会引发其出现饱胀不适或是没有胃口的症状，护理工作所取得的效果往往差强人意。广大医护工作者们在经过多次临床实践和探索研究后发现，早期对恶性肿瘤患者给予肠内营养支持，可以让患者在获取充足营养的基础上，全面提升自身的免疫力和抵抗力，彻底扭转手术之前的营养不良，加快疾病康复的总体进程。从肠外营养供给到肠内营养支持这一模式的转变，让护理效果也有了质的飞跃，肠内营养支持是把诸多营养元素导入患者肠道，全方位唤醒激活患者神经的内分泌系统，从而对胰腺以及胃肠道起到有效的调节和改善作用，加快肠胃的蠕动和人体的恢复速度。除此之外，在肠内营养支持实时之前，务必要做好相应的心理护理工作，向患者们详细阐述护理的目的性和实际作用，在拉近护患关系的同时提升其护理的依从性和护理满意度。而且在营养管的留置时间内，护理人员一定要为恶性肿瘤患者做好鼻腔护理及口腔护理方面的工作，防止鼻腔黏膜受损，或是因为干燥而破裂出血。在患者肠蠕动功能恢复之前禁饮禁食，给予中心静脉注射液卡文注射液。等到患者肛门顺利排气且肠蠕动功能基本恢复之后，立刻停止对胃部和肠道的减压，同时给予其少量容易消化且富含营养的流质食物，直到患者的身体有所恢复之后，逐渐改为半流体食物直至恢复到正常饮食。

展望

儿童恶性肿瘤是严重危害人体健康及造成死亡的主要原因，而营养支持是恶性肿瘤病人治疗的三大重要手段之一，肠内营养安全性高，随着医学发展，营养治疗备受重视，护理技术也随之提高。应选择适宜时机给予空肠营养有利于病人保持肠黏膜功能，提高机体免疫力，减少并发症的发生，应减少糖类，增加蛋白质的摄入。根据营养评分标准，做好定期评价。

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