浅析病案管理电子信息化的发展

浅析病案管理电子信息化的发展

谭君

六安市中医院 237000

摘要：随着网络信息技术的进步，病例管理信息化也在不断完善并且在临床工作中发挥着重要作用。电子病历记录者患者的个人资料、病历等，生成针对性病案有利于提高信息录入效率且实现病历资料共享，为临床治疗提供便捷。目前，病案管理逐渐信息化,促进了病历利用率的提高。

关键词：病案管理；电子信心化；发展

医院为实现科学管理，优化服务模式、服务环节，在社会发展中树立良好的形象地位，促进医患交流，让患者得到人性化、精细的服务，病案管理电子信息化成为医院工作主要内容，这关系今后医院发展。目前，医院病案信息化管理技术和管理方式较滞后，病案数量逐渐增多，因而增加病案管理难度。因此，必须要加强病案信息化发展，从而顺应病案信息管理工作，更好的为医院临床工作服务。

一、病案管理电子信息化发展趋势

（一）网络化趋势

电子病案可以让患者的病历信息充分利用，便于医院之间信息传递更加及时、高效。所以，促进病案管理网络化发展成为必然。这样一来，电子病案实现了共享，满足了远程医学应用要求。同时，电子病案归档更加便捷，完善了临床信息系统，医师可在微机系统查阅病历，让电子病案发挥有效作用^[1]。

（二）标准化趋势

电子病案应与国际标准靠近，让病案电子信息化管理达到一定标准，有效输入系统让数据实现共享。病案电子信息化发展提升了其通用性，更加满足临床工作要求。

（三）集成化趋势

病案在医疗信息系统中通过整合让病案应用更加便捷，实现病历系统和医疗系统融合，提高病案使用率，最终实现集成化趋势。

（四）普及化趋势

随着科学技术的成熟，电子病案应用范围越来越广泛，不仅方便医院创建电子病案还提高了病案普及度。因为医院对信息资料需求越来越高，电子病案的普及成为发展趋势之一。

二、病案管理工作现状

（一）管理方法和技术水平滞后

现如今，病案管理仍然以人工记录为主，电子化管理程度不高，没有实现全面电子化。计算机在病案信息化管理中应用也存在限制，仅集中于病案分类与基础信息的记录。

（二）病案信息调用不规范

病案信息中记录者不同患者的个人资料、病史，涉及隐私，因而保密是病案信息化管理主要内容。同时也要保护医师知识产权，需要进一步规范病案信息的调用。但当前，病案信息调用较为随意，存在不规范现象，成为当务之急。

（三）病案信息质量不高

病案信息质量不高主要体现在几方面：信息填写不规范、缺少科学依据。特别是部分诊断说明不完全，临床与病理诊断存在差异，医师签名不规范。

（四）病案管理有待加强

当前，病案管理工作杂乱无章，没有生成系统的管理制度，缺少相关保证。因此，病案信息化管理成为必然发展趋势^[2]。

三、病案管理电子信息化发展路径

（一）规范病案信息

安排有资格的医师书写电子病历，在其总结和书写的过程中要严格遵守相关要求，内容要有依据性和科学性，禁止随意复制与粘贴。医师查房需在患者入院48h内完成，将患者病情、治疗方法录入病程内。病程记录后要打印成文书且附有签名。患者出院后24h内结束出院记录，打印有关文件后签字，录入病案内。

（二）病案网络化管理

规定电子病历仅可以主观医师及以上医师查阅，院级领导有监督权、检查权，但没有权利修改病历。没有许可任何人不得擅自查阅病历、打印病历。主管医师无法书写病案时应由上级医师代替，科主任检查。医教科每周1次病案筛查，便于发现问题及时解决。3个月组织1次病案信息讨论会议，纠正存在的问题。网络管理人员每周核查1次系统，保证系统正常运行和资料安全性。

（三）多媒体管理

多媒体技术包括声音、动画、表格、胶片。传统病案管理以纸张为主，数据库管理为辅，这种管理方式完整性差。例如：医生在查阅病案的同时要观看X线片，需要到放射科调查。而多媒体病案管理有效解决了这一问题，加之现代医疗设备趋于完善，如：CT、X线机、彩超等具备数据自动搜集和图像储存功能，成为病案一部分，与病案生成系统、完整的整体^[3]。或者病例图像经过显微镜照实现计算机管理，心电图、心音同步实现图和声音的融合管理。传统纸制病案逐渐被电子信息化病案代替。

四、病案管理电子信息化的应用

（一）医院管理的应用

病案信息为管理层提供了决策服务，病案作为医疗业务信息资源的综合，随着信息化管理完善，病案资料有关数据经过计算机分析便于掌握医院经营情况，为领导提供科学的经济创造了条件，便于管理层调度，为医院科学化管理提供依据。

（二）多功能的应用

病案规范化与整理建议根据使用需求进行逻辑编排，既提供经过有序整理和高度整合的数据信息还方便检索和查询服务，提高了服务水平。多维度创建检索点，满足信息查阅不同需求^[4]。

（三）教学与科研的应用

病案管理电子信息化为人才培养也创造了便利条件，如：撰写论文提供了数据服务。病案中包含不同病历资料，只要搜索关键词即可准确查到所需资料，防止盲目检索。病案信息还有利于资源的科学分配，便于更好的开展收费工作。

（四）社会服务的应用

医疗保险病案在医疗保险中应用广泛。住院病案在理疗保险中能够提供法律依据。社会医疗保险单位或保人支付费用都要核实处方与收费单据，特别是重大检查和药品，应与病案记录相同。病案管理电子信息化能够节约更多人力资源，降低人为偏差，减少病案记录工作不足。

结语：

综合分析，病案管理电子信息化发展已经成为医院信息化管理重要环节，逐渐融入到日常工作中，为医疗、科研、管理、保险等多种工作提供信息和依据。电子病案作为信息技术下的产物，是医院综合信息系统的核心，也是管理信息化转型的保证。因此，各医院要积极融入到病案管理电子信息化发展中，信息化建设势在必行。

参考文献：

[1]朱俊珺.浅谈医院病案管理的信息化建设[J].商情,2020(002):173.

[2]电子病案首页信息化管理工作中存在的问题及对策探讨[J]. 信息周刊,2019,(052):P.1-1.

[3]毛伟.病案管理的信息化特征与风险防范[J].医学研究,2020(002):P.98-98.

[4]周林翠.信息化背景下浅析病案管理在医疗保险理赔中的作用[J].科学与信息化,2019(016):P.153-153.