儿科重症监护病房镇静镇痛药物应用进展

儿科重症监护病房镇静镇痛药物应用进展

董解琼

普洱市人民医院妇女儿童医院 云南普洱 665000

摘要：标准化护理术语是信息化建设的重要环节，有利于护理大数据的建立与分析，促进临床实践和护理科研的开展。目前，我国尚无适用于临床的护理专业术语标准及分类体系，也缺少相关的科学研究。国内虽然有部分医院开始建设临床护理信息系统，实现了护理电子病历，但护理标准化术语及分类在系统中尚无成功应用。临床护理分类系统（clinicalcareclassificationsystem，CCC）是一种集护理诊断、措施以及结局为一体的综合性标准化护理术语分类体系，可将复杂的护理干预措施进行编码归类，更加方便临床护理人员的文书记录工作。国外CCC相关研究较少，国内虽有关于标准化护理术语的介绍和实践研究，但与CCC相关的文章和实践较少。关于CCC的研究集中在结构介绍方面，尚未检索到相关的临床研究。

关键词：重症监护后综合征；儿科护理；综述

引言

家属需求是指患者在患病期间家属对有关患者健康方面情况及自身身心支持需要的总体需求。重症监护室（ICU）的患者病情均较严重，不仅患者承受着疾病的痛苦和负担，家属也陷入了巨大的压力之中。受传统观念影响，医护人员常规服务的对象只是患者，不包括家属，往往倾注全力于患者病痛的救治和护理中，而忽视了患者家属的心理需求，而且我国绝大多数患者家属在此方面的意识也不强，未曾想过寻求护理人员帮助。针对ICU患者家属需求水平的调查显示，75%以上的患者家属存在焦虑或抑郁等负性心理状态，其中有部分家属的心理压力甚至超过了患者本身。国内研究发现，家属需求和期望是否得到满足是影响ICU护理满意度的重要因素之一，也是引起医患冲突事件的重要因素之一。因此，了解和掌握ICU患者家属的需求，并分析需求水平的影响因素，以此主动给予帮助和心理支持，解除其压力，对提高患者家属护理满意度，避免医患纠纷十分重要。

1多模式镇痛应用的临床意义

传统的镇痛药物主要以阿片类药物为主，如吗啡、芬太尼、罗哌卡因、地佐辛、布托啡诺等，但随之而来的不良反应等因素限制了该类药物的使用[10-11]。而对于非甾体类抗炎药物，虽然其引起的不良反应相对于阿片类药物要轻，但其“天花板效应”也使这类药物不能满足一些大手术的镇痛需求[12-13]。因此，自1993年KehletH提出“多模式”和“平衡镇痛”的理念起，多模式镇痛(Multimodalanalgesia，MMA)正式进入历史舞台，目前美国疼痛协会（APS）与麻醉医师协会（ASA）已将多模式镇痛纳入术后疼痛管理的询证指南当中。MMA现已广泛应用于临床当中，且不同部位手术所选择的MMA模式不一，即趋于镇痛多样化和个体化。因此，基于不同手术方式的个体化MMA作为快速康复外科的重要组成部分可促进患者术后快速康复，减少医疗资源消耗。但据统计发现，目前ICU病房镇痛药物及模式单一，不能充分满足患者镇痛需求，这可能是由于镇痛药物不良反应较多、部分镇痛操作技术及环境要求较高或患者依从性差等原因，使得多种镇痛药物及模式的使用受限，从而造成术后患者镇痛不良。

2现状调查

本研究采用报表查询方法进行现状把握。在品管圈活动实施前，我科ＥＩＣＵ镇静镇痛管理流程是自设镇静镇痛报表，医护人员先后填写各自管理范围内容，具体由护士填写０、１、３、６ｈ镇静镇痛评分表，包括重症监护疼痛观察量表（ＣＯＰＴ）评分、躁动－镇静评分（ＲＡＳＳ）［１８］、格拉斯哥昏迷指数（ＧＣＳ）［１９］、记录丙泊酚（ｍｇ／ｋｇ·ｈ）、右美托咪定（ｍｇ／ｋｇ·ｈ）、瑞芬太尼（ｍｇ／ｋｇ·ｈ）和咪达唑仑（ｍｇ／ｋｇ·ｈ）使用剂量及时间，医师每天８∶００及２２∶００根据患者病情填写镇痛镇静评分的“实际值”、“目标值”及用药剂量等动态情况。回顾调查２０１８年１月１日～２０１８年７月１４日８８例患者报表中，不规范率为２９．５％，此量表的填写不规范包括量表填写对象、时间、内容及量表收回与实际患者情况不相符合。经过“８０／２０”原则分析，影响医护人员量表填写不规范最主要的原因：①新入ＥＩＣＵ患者病情危重，医护人员没有时间填写量表。②医护人员填写量表意识缺乏。③医护人员对量表填写的专业知识缺乏，累计百分比为８０．８％，。因此，本圈将前３项作为此次品管圈活动改善重点。

3专家咨询过程

通过2轮德尔菲法专家咨询，由专家结合ICU护理记录实际情况，评定CCC(中文版2.5)系统中“护理诊断”和“护理措施”在ICU护理记录中的适用性。其中，对CCC(中文版2.5)系统“护理诊断”和“护理措施”在ICU护理记录的适用性进行Likert3判定标准分为适用，2分为部分适用，1分为不适用。专家对本调查的熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、不熟悉和很不熟悉，分别赋值为1.0，0.8，0.6，0.4和0.2。根据第1轮专家咨询结果，按照指标筛选原则，从专家积极性、权威性、意见的集中程度、离散程度、协调程度综合考虑。专家意见的集中和离散程度以专家打分的满分比、算术均数、变异系数等指标进行筛选：当满分比≥0.50、适用性算术均值>2分或变异系数≤0.25，予以保留；当适用性算术均值1~0.25结合满分比和算术均值综合判断；当有两项及以上指标专家意见分歧较大时，由项目组讨论剔除。

4ＰＩＣＳ－ｐ的预防

身体功能障碍需要一个多学科治疗计划，包括运动、物理治疗、症状管理以及康复治疗等。长期在ＰＩＣＵ病房里，骨骼肌质量的急性丧失往往导致幸存者的身体残疾。大多数危重疾病的患儿很难达到其患病前的状态，在进入ＰＩＣＵ病房后，需要尽快开始主动或被动的运动，需要与康复治疗师合作，以实现早期运动，预防ＰＩＣＵ患儿出院后身体功能障碍。国内许多学者认为，规范化镇静镇痛作为一种新的过程管理模式，符合现代医学理念，体现了急危重症医疗质量管理理念。品管圈活动的开展并不会增加医患成本，反而提高了医疗质量和改善了医患关系，吸引了更多的医疗决策者、医护人员、研究者和患者的积极参与和研究。品管圈活动实现了管理模式由以物为中心向以人为中心转变，由被动转向主动，激发了医护人员参与管理的意识，充分调动了圈员质量管理的积极性，并且提高了其创新能力、科研思维能力及策划能力，从而进一步提高了医疗质量。

结束语

随着ＰＩＣＵ治愈成功率的增加，降低患儿病死率已不再是小儿危重症的唯一结局。患儿出院后的长期结局得到家庭、医院、社区越来越多的关注。从ＰＩＣＵ到社区以及家庭连续性的监测和指导，是改善ＰＩＣＵ患儿长期结局的关键措施。目前，国内对ＰＩＣＳ－ｐ的研究还处于探索阶段，需从患儿身体、心理、神经认知以及患儿家庭环境等方面进行监测及干预，以减少并预防患儿ＰＩＣＳ－ｐ的发生。

参考文献

[1]李华峥,胡庆兵,李敏,刘建雄.程序化镇痛镇静治疗在重症监护病房重症脓毒血症患者中的应用效果[J].临床合理用药杂志,2018,11(18):79-80.

[2].中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J].中华危重病急救医学,2018,30(06):497-514.

[3]方海云.镇痛镇静用于ICU重症脓毒血症患者治疗中的临床效果观察[J].中外医学研究,2018,16(10):48-50.

[4]李震霄,于欣.不同镇痛、镇静方法用于重症监护室抢救性气管插管的有效性及安全性分析[J].当代医学,2018,24(07):40-42.

[5]张倩倩.重症监护室机械通气病人镇静镇痛的护理观察[J].名医,2018(02):45.