用大数据呵护健康——试论互联网+延续性护理在农村地区糖尿病患者中的推广

用大数据呵护健康——试论互联网 +延续性护理在农村地区糖尿病患者中的推广

朱印萍

泉州市光前医院 福建省泉州市 362321

摘要：当前，我国糖尿病防治形势不容乐观！延续性护理与糖尿病患者的需求十分契合，是改进糖尿病患者健康状况的重要途径。但由于各种条件的限制，农村地区糖尿病患者延续性护理的开展有着诸多瓶颈。随着社会经济水平的提高，互联网的普及，在农村地区糖尿病患者中推广互联网+延续性护理成为极具可行性与重要性的举措。

关键词：互联网；延续性护理；农村地区；糖尿病

一、农村地区糖尿病患者延续性护理的现状与瓶颈

当前，我国的糖尿病防治形势不容乐观！ 据国际糖尿病联盟(IDF) 在2019.11.14（第13个“联合国糖尿病日”）发布的数据，2019年全球20-79岁糖尿病患者约4.63亿。排名前三位的国家分别为中国、 印度和美国。中国糖尿病患者(20-79岁)数量为1.164亿。 著名糖尿病专家、中华医学会内分泌分会副主任委员、“大庆糖尿病20年前瞻性研究”主要参与者李光伟教授在一次讲座中也说到：“我们中国有一亿多的糖尿病人，还有将近1.5亿糖尿病的后备军。这后备军每年还以不断增长的速度加入到糖尿病中来。”另据中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农教授在2012年披露，我国农村地区糖尿病患者达达4310万，略低于城市。估计我国当前的农村糖尿病患者不低于5500万。

近年来，医学界从我国糖尿病防治形势与糖尿病患者的特征出发，将延续性护理作为糖尿病生活干预的重要途径。延续性护理是“通过一系列行动设计以确保患者在不同的健康照护场所或同一健康照护场所不同部门之间转移时能接受到协调和连续的护理服务。” 有研究显示，积极推行出院患者延续性护理作为应对措施实施，不仅能提高出院患者的生活质量，降低其再入院率，还能减少医疗资源消耗，节约患者卫生服务成本，具有一定的社会效益和经济效益。^3可见，延续性护理与糖尿病患者的需求是十分契合的。

当前，延续护理模式大多采用电话访谈、上门访视 、开设专家门诊等方式，在面向农村地区糖尿病患者的服务实践中实效性。电话访谈具有不可视性，同时由于很多农村地区糖尿病患者医学知识不足，语言表达不够清晰准确，往往无法准确评估患者情况给出最佳方案。而上门访视或专家问诊等方式虽然能够实现医护人员与患者的面对面交流，但由于医疗资源的有限，农村地区糖尿病患者居住地往往又相对分散，有的又较为偏远，医患之间的时空距离障碍导致交流频率有限与覆盖面狭小。

二、“互联网+”是改进农村地区糖尿病患者延续性护理的重要途径

互联网+延续性护理的概念还没有统一的界定。高寅巳等提出的互联网+延续性护理——“利用互联网，建立社区、医院、居家护理、养老机构之间的四元联动机制，明确各医疗单位的病情种类、病情标准，建立健全相互之间的转诊机制，将患者按需分级并给予同质化的医疗护理服务，实现以人为中心的的全人全程照护模式”具有一定的代表性。虽然学界对此理解有所差异，但在实践层面上，互联网+延续性护理在包括糖尿病在内的诸多疾病患者中的运用在国内诸多城市医院已经越来越普遍，为我们提供了很多宝贵的范例。

例如深圳市龙华新区中心医院的实践颇具典型性。他们以在门诊治疗的 9O 例2型糖尿病患者为观察对象 ，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各45例 。对照组接受常规出院指导，观察组接受微信、QQ群 、支气管哮喘园地论坛 、短信提醒等互联网十社区家庭护理医疗服务。分别于入组时和干预后6个月采用服药依从性量表 、生活质量量表 (SF-36)对患者进行调查 ，比较 2组患者服药依从性 、血糖控制情况及其生活质量 。相关数据显示：干预后，2组患者空腹血糖 及餐后2h血糖均低于干预前，且观察组更为明显；观察组治疗依从性及其生活质量明显好于对照组。

在不平常的2020年里，一场不期而遇的新冠疫情让人们较长时段的居家自我隔离，也让人们切实体会到互联网大数据的重要性。互联网+成为解决人们在居家状态下工作、教育乃至购物、社交等日常需求的最有效途径。也让医学领域人士看到互联网+医疗的无限可能。在这样的背景下，互联网+延续性护理成为备受关注的改善农村地区糖尿病患者健康状况新举措,其优势体现在：

及时性！随着经济水平的提高，互联网与智能通讯工具在农村地区也日益普及，发挥互联网高效的数据传输优势，及时有效地建立起医护方与农村糖尿病患者之间的联系成为可能。

可视性！通过日益成熟的视频连接技术，很大程度上可克服电话随访的不可视性与上门访视物理距离限制，实现低耗高效的可视性护理服务。

多元性！通过互联网强大的各种功能，可实现健康管理、远程宣教、救助预约等等多元服务，也可便捷地采集农村糖尿病患者的各种数据，助力糖尿病治疗研究。

三、农村地区互联网+延续性护理运用于糖尿病患者的建议

今年在防控新冠疫情的背景下，原本不为大众所熟悉的智能移动办公平台——钉钉迅速地被推广。成千上万的人们利用钉钉平台完成了居家办公、学习、打卡上报健康信息等事项。这让我们认识到钉钉也可以用来支持我们开展面向农村地区的糖尿病患者的互联网+延续性护理服务。具体举措如下：

前期准备

构建专门的糖尿病患者互联网+延时性护理团队。由拥有五年以上糖尿病临床护理经验的专科护士主导，同时对接医院的专家医生、药剂师、康复师、心理咨询师等。

基于钉钉平台，针对即将出院的糖尿病患者制定包含医嘱执行情况、餐前和餐后2小时血糖数值、其它健康信息在内的每日健康上报表，构建由指定护士管理的患者钉钉群，建立专人负责的患者健康档案数据库。

患者出院前指导

为糖尿病患者提供用药、饮食、心理、康复训练等基础健康指导；评估发生不良事件和再入院的风险并据此给予针对性的出院宣教。还有一个重要事项就是要对不懂得使用智能电子设备的老年患者或家属进行培训。

患者出院后分级实施护理服务

以患者出院后30天作为重点监测时段，建立重点监测患者群。对他们的服务要点有：1，要求每日上报健康报表。专人整理报表信息后提供给医护团队评估患者出院计划的履行情况，研判患者健康风险，对有必要的患者提供进一步的医护服务；2，利用钉钉视频通话对他们进行每周一次的个别视频回访，实现可视性地跟踪观察患者的健康状况，并对其提供必要的康复指导；3，利用钉钉平台推送宣教资料，内容包含饮食建议、运动指导、健康教育等，要精心挑选，质量为上，形式可以是视频、文字、图片，不拘一格。推送方式分为全员推送与根据实际情况为有需求的患者个别推送两种。

相关机制支持

当前在糖尿病患者中推行互联网+延续性护理还有存在着制度、资源、技术等诸多层面的困境，不仅需要从业者迎难而上，更需要国家与医院机制上的支持。许美丽等指出：国家应该颁布一些相关政策，完善医疗制度，增加资金支持，以提高互联网+延续性护理的社会认可度，促进其应用与推广。医院也需要增加资金、人力资源与技术方面的投入，通过给予行政及学术支持、加强护理人员培训、规范员工职业道德素质以及完善组织文化建设、开发或引进功能齐全的互联网技术支持平台等措施，来提高护理人员的业务水平和职业技能。

小结

我们相信大数据是未来医学发展的大趋势，互联网+延续性护理可成为广大农村糖尿病患者的福音！在未来的研究中，实现信息化平台信息的持续性，促进农村糖尿病患者护理的连续性是我们努力的方向。

参考文献：

[1]刘靖，胡大一.欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究协会 2013 年糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南解读与启示[J] . 中华心血管病杂志, 2014 ,42 ( 6 ): 529 531.