2020年我院门诊药房发药差错分析

2020年我院门诊药房发药差错分析

梁东丽 钟伟

中山大学附属第三医院 广东广州 510000

摘要

目的 ：分析门诊药房发生发药差错的类型，为医院制定避免发生发药差错的措施提供参考。方法 ：选取 2020年 1月至 2020年12月期间我院收到的 66 次门诊药房发药差错的报告作为研究对象。归纳门诊药房发生发药差错的类型。结果 ：门诊药房发生发药差错的类型包括所发药品的数量错误、所发药品的规格错误、所发药品的剂型错误及所发药品的生产厂家错误、药名相似药品发放错误、患者与所发药品不对应、所发药品不适合患者使用。结论 ：门诊药房发生发药差错的类型较多。医院应定期对药剂师进行培训，加强对药品进行管理的力度，在门诊药房实施弹性排班制度，让药师加强与医生、患者的沟通，从而减少发药差错，提高患者用药的安全性。

[ 关键词 ] 门诊药房 ；发药差错 ；改进措施

门诊药房是医院的重要组成部分，承担着处方调剂、药品发放的重要职责。门诊药房能否准确地配发药品，直接关系到患者的用药安全与健康。近年来，随着医院门诊药房药品种类数量的增多，药品发错事件的发生率逐年升高。本人对 2020年 1月至 2020年12月期间我院收到的 66次门诊药房发药差错报告进行分析，分析结果报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本文的研究对象为 2020年1月至 2020年12月期间我院收到的 66次发药差错的报告。

1.2　方法

分析 66次门诊药房发药差错报告中发药差错的类型，计算各种发药差错类型在总发药差错中的占比。

2　结果

门诊药房发生发药差错的类型包括所发药品的数量错误、所发药品的规格错误、所发药品的剂型错误及所发药品的生产厂家错误、药名相似药品发放错误、患者与所发药品不一致、所发药品不适合患者使用。详见表 1。

表 1 门诊药房发生发药差错的类型

3　讨论

3.1　门诊药房发生发药差错的类型

表1中发现，有28次发药差错的类型为所发药品的数量错误，占总发药差错的 42.4%。由于处方中数字较多，药师在调配或者发药时，容易记错或者看错，导致发放药品数目的错误。比如；把一盒发成一粒，把2支发成3支等。所以药师在调配好后，还要进行仔细核对，防止少发，多发或者漏发。

表1中发现，有15次发药差错的类型为药名相似药品发放错误，占总发药差错的 22.7%。药房中有许多药物名称非常相似，容易导致药师的调配或者发药的错误。比如：把优泌乐25发成优泌乐50。

表1中发现，有6次发药差错的类型为患者与所发药品不一致，占总发药差错的 9.09%。

药师们有时会遗漏对病人信息的核对导致把一个病人药物发给另外一个病人，但是这两病人的药物是一样，只是用法不同。

表1中发现，有2次发药差错的类型为所发药品不适合患者使用，占总发药差错的3.03％。患者的年龄不同，其所用药品的剂量甚至成分也会有差异。如，部分药品分为成人版和儿童版。所以要注意区分成人版和儿童版，药剂师需要及时与医生或患者进行沟通，否则容易把儿童发放成人药品，从而发生发药差错。

表1中发现，有5次发药差错的类型为药品的规格错误，占总发药差错的 7.5％。有4次发药差错的类型为药品的剂型错误，占总发药差错的 6.06％。有6次发药差错的类型为生产厂家错误，占总发药差错的 9.09％。随着医疗科技的发展，临床上使用的药品种类逐渐增多。若药剂师未认真阅读处方，则会弄错药品的规格、剂型及生产厂家。比如：他克莫司胶囊有1mg和0.5mg规格；处方中把扶他林缓释片发成扶他林软膏了等；处方中记录为“注射用 A 型肉毒素（保妥适）”，药剂师实际为患者发放的药品为“注射用 A 型肉毒素（衡力）”。

3.2　导致门诊药房发生发药差错的原因

1. 药品因素，种类多，药量多。

2.药师因素，专业不足，注意力不集中，排班不合理（未能得到合理休息）

3.医生因素，处方时字迹潦草，或药品名称书写不规范，或将药品的剂量、剂型写错

3.3　避免门诊药房发生发药差错的措施

1）完善门诊药房的摆放制度。在药品上架前，药师必须对药品进行严格的核对，并根据不同药品的功效、剂型、名称等进行分门别类地摆放。将容易混淆的药品（如规格、外包装和药名相似的药品）分开摆放，药师要牢记各类药品的摆放位置。

2）定期对门诊药师进行培训。培训的内容包括药学的相关知识、门诊药房准确配发药品的重要性，导致门诊药房发错药品的常见原因及防范措施等。通过对门诊药师进行培训，提高其对专业知识的掌握度，使其明确各类药品的用法、用量、注意事项、配伍禁忌及发放药品时的注意事项等。另外，加强对药师进行思想道德教育，培养其严谨的工作态度和认真负责的工作作风。

3）让药师加强与医生、患者进行沟通，建立药师快速、顺利与医生及患者进行沟通的渠道与制度。药剂师在发现处方存在问题时，应快速与医生进行沟通，与医生商议是否需要修改处方，然后尽快按照修改后或医生确认无误的处方为患者发放药品。部分患者在发现自己的处方存在问题时会产生激动、焦虑等不良的情绪。药剂师应及时安慰患者，让其理解药剂师和医生所做的一切都是为了其能够快速康复，并通过为其讲解药品的用法等方式转移其注意力。一些基层医院收治的患者存在口音异常的情况，医院应在药房配备可听懂当地患者口音的药剂师，以方便药剂师与患者进行沟通。

4）在门诊药房实施弹性排班制度，在取药高峰期增加药房工作人员的数量，制定弹性、灵活的排班制度，必要时增加药房的工作人员总数，避免药剂师因过度紧张和疲劳而发生发药差错。

综上所述，门诊药房发生发药差错的类型较多。医院应定期对药剂师进行培训，加强对药品进行管理的力度，在门诊药房实施弹性排班制度，让药剂师加强与医生、患者进行沟通，从而减少发药差错，提高患者用药的安全性。

参考文献

1蒲海翔 , 何文 . 门诊药房处方调剂差错原因及对策分析 [J]. 北方药学 ,2015,12(2):152.

2王丹 . 门诊药房处方调剂差错原因分析及处理对策 [J]. 医学理论与实践 ,2016,29(19):3439-3440.

3.扈宏记 . 门诊药房药剂师工作之我见 [J]. 内蒙古中医药 ,2014,33(29):128-129.

4. 顾倩兰 , 李金桃 , 熊婷婷 , 等 . 药品调剂差错的原因分析及防范措施 [J]. 现代医药卫生 ,2016,32(15):2436-2437.