普外科深静脉血栓形成的危险因素及其预防策略

普外科深静脉血栓形成的危险因素及其预防策略

尹荣荣 王缘

江苏省苏北人民医院 江苏扬州 225000

关键词：普外科；深静脉血栓；危险因素；预防

深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是由于深静脉受损使血液流经静脉时速度减慢并凝结, 导致静脉腔容积变小, 血液回流障碍所形成的一种疾病^[1]。血栓脱落可引起肺动脉栓塞( pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism，VTE）。DVT和PE是同一疾病的两个不同阶段^[2]。深静脉血栓是肺栓塞的主要原因，约90%的肺栓塞来至于下肢^[3]。

普外科手术作为下肢深静脉血栓形成的独立危险因素^[4]，受手术创伤、麻醉、术中出血等因素的影响，普外科手术患者术后发生DVT的可能性较高^[5]。血栓的形成严重影响患者的术后康复，严重者可危及患者生命。一项全球32个国家的调查显示^[6]，超过一半的住院患者有发生VTE的风险，但只有一半的高危患者接受了预防措施。因此早期应用科学、有效的风险评估工具对住院患者进行及时而准确的危险因素评估，进而采取积极、有效的预防护理措施，对保障外科手术的治疗效果具有重大意义。

1 普外科DVT的发生率

DVT是外科术后早期的并发症之一^[7]。没有采取任何预防措施的普通外科术后DVT发生率为10％～40％^[8]。当同时具有多种VTE 风险因素的大型手术病人， 致死性PE 发生率高达5％^[9]。 美国普外科手术后的发病率为40%，而危重患者的DVT发生率高达80%^[10]。亚洲人群中，普通外科未使用抗凝药物预防的手术病人DVT 发生率为13％，症状性PE 发生率为1％^[11]。我国最近一项单中心对照研究数据显示，普通外科未使用预防措施的病人术后DVT 发生率为6.1％，PE为1.4％^[12]。

2 普外科DVT的形成机制

2.1 血流速度减慢 普外科手术的患者术中或术后长期卧床，不利于血液回流，这是手术患者术后并发深静脉血栓的主要原因之一^[13]。麻醉导致的周围血管扩张和肌肉麻痹也可导致血液瘀滞^[14]。

2.2血液高凝状态 普通外科许多疾病影响正常进食和饮水。术前需要禁食水和胃肠减压。加上导泄和反复灌肠等均可导致病人不同程度的血液浓缩。术中出血，术后病人常继续被禁食水, 从而使血容量不足无法及时纠正。同时为预防出血使用的止血药则进一步增加了血液的高凝。

2.3血管内皮损伤 手术本身会造成血管的直接损伤，术中各种插管、术后各种高浓度血管刺激药物的持续静滴, 也可以导致血流淤滞和血管内皮细胞损伤。

2.4 炎症 近年来, 大量研究认为在DVT形成过程中,炎症作为一个危险因素可能起了关键作用^[15], 它可通过活化单核细胞和内皮细胞释放细胞因子和趋化因子参与凝血系统的激活, 促使机体形成高凝状态。

3 普外科DVT的危险因素

任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是DVT形成的危险因素。DVT的形成原因众多，普外科深静脉血栓形成有其特殊性，本综述通过查找文献列举普外科深静脉血栓发生的可能危险因素。主要分为个体因素和手术操作相关因素。

3.1个体因素

3.1.1 高龄 年龄是DVT 发生的独立危险因素^[16]。年龄超过40岁，每增加10岁，下肢深静脉血栓形成的发生率增加1倍，发病高峰在70岁左右，75岁时下肢DVT 的年发生率达1％^[17]。其原因可能是腹部手术患者随着年龄的增加，血液学参数下降，血管内的生理生化环境较为复杂，血液中促进血液凝固的物质及其含量增加，抑制纤维蛋白溶解处于优势状态^[18]; 另一方面，随着年龄的增加，患者并发高血压、糖尿病以及冠心病的几率增大，都可能对DVT的发生产生显著的影响^[19,20]。

3.1.2 恶性肿瘤 恶性肿瘤患者合并血栓的发生几率要比其他普通患者高6-7倍^[21]。首次就诊的VTE 病例中，约30%与恶性肿瘤相关^[22]。恶性肿瘤患者行外科手术时, 与普通患者相比，术后DVT风险增加2倍，致命性PE风险增加3倍^[23]。在普外科手术中，未采取干预措施的结直肠癌术后DVT发生率达到了37% ~46%^{[ 24,25]}。胰腺癌合并血栓的几率比头颈部肿瘤要显著增高^[26]。

3.1.3 心脑血管疾病 段霞等^[27]研究结果发现，既往合并有糖尿病、高血压病、冠心病、房扑和房颤等疾病患者均为发生DVT的高危人群。孙葵葵等^[28]对388例DVT 患者的危险因素进行分析，发现心脏病、高血压分别位居危险因素排位的第二位和第三位。脑卒中患者由于肢体功能瘫痪，肌肉泵血和促进血液回流作用下降，导致血液瘀滞，血栓形成。脑卒中是DVT形成的重要危险因素。随着心脑血管疾病的增多，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时合并有心脏疾病以及周围血管疾病，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等

^[29]。合并此类疾病长期服用抗栓药，外科医师应对病人进行评估， 并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理，确保围手术期安全。

3.1.4 既往血栓史 在DVT患者中23%-26%有既往血栓史。研究表明^[30]既往有血栓史的患者术后发生DVT的概率是无血栓史的5倍。

3.1.5 原发性危险因素 包括各种遗传性或获得性血栓形成倾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶Ⅲ、C 蛋白或S 蛋白最常见）、弥漫性血管内凝血（disseminate dintravascular coagulation，DIC）等均使血液处于高凝状态，术后DVT的发生增加45%左右^[31]。

3.2 手术操作相关因素

3.2.1 全身麻醉 全身麻醉发生VTE的风险比椎管内和硬膜外麻醉高^[32]。可能是由于全麻气管插管时存在显著的应激反应和儿茶酚胺释放增加，促进血小板的聚集，加速血液凝固。普外科大手术要求采用全身麻醉方式，因此全身麻醉与普外科DVT形成有关。

3.2.2 手术时间 郭晓燕等^[33]研究发现手术时间与手术方式是腹部手术后DVT发生的独立危险因素。手术时间越长，机体的应激反应会相对的更易导致凝血系统激活，DVT 形成的概率也就越大。有学者对以下8种术式回顾性分析，发现结、直肠手术、胰切除术、胃切除术、食管切除术、肝切除术、肾切除术、脾切除术依次增加发生DVT的风险^[34]，相比之下，腹股沟疝修补术的患者只有0.04%会发生静脉血栓,手术时间越长，DVT发生的风险就越大。

3.2.3 手术方式 值得注意的是腹腔镜手术，作为现在使用越来越广泛的手术方式，与传统开放式手术相比有着诸多的优点，由于手术暴露面较小，术中患者出血少，伤口愈合时间短，形成DVT 的概率与传统的开腹手术相比明显下降^[33]。153832例胆囊切除术的荟萃分析显示，腹腔镜术后DVT 的发生率和致死性PE的发生率分别为0.03%，0.02%，而常规开腹手术则分别为5.0%，0.4%^[35]。吴霁晖等^[36]对腹腔镜结直肠癌术后DVT的Meta分析显示：与传统的开腹手术相比, 腹腔镜手术不增加术后DVT发生率。因此可以认为传统的开腹手术增加了DVT的发生率。

3.2.5手术体位 普外科根据手术方式不同需要不同的手术体位，不同的体位对静脉回流亦有重要影响。头高脚低体位使血液回流障碍，静脉淤滞明显加重, 是引起静脉血栓形成的危险因素^[37]，马红滔等^[38]对350例普外科手术患者的研究表明，术中头高脚低位是腹腔镜手术患者术后DVT形成的独立危险因素。

3.2.6 术中出血、输血 普外科大手术自身也常引起血液高凝。手术期间的输血和失血过多均会引起血液高凝，术中出血过多会引起内源性的凝血系统发挥作用，打破凝血酶原和凝血剂之间的动态平衡，启动凝血途径，发挥凝血作用。

3.2.7 术后卧床 卧床或制动是一种高危因素,如普外科手术后需卧床病人。卧床2周的患者DVT 的发病率明显高于卧床3 天的病人。长期卧床休息会引发患者血流速度下降，血液呈现高凝状态，加重了患者发生DVT的几率。张婉等^[39]发现下肢DVT 的检出率随着卧床时间的延长而逐渐增高。

3.2.8 各种置管 普外科患者在手术时常行各种侵入性操作，如全身麻醉下气管插管，中心静脉置管，术中、术后留置胃肠减压管等， 这些侵入性操作可导致血管内皮损伤，从而激活凝血系统，导致DVT 形成。值得注意的是，与发病率较高的下肢DVT相比，上肢DVT的形成近年来随着锁骨下静脉置管等操作呈上升趋势^[40]，需引起临床关注。

4 普外科术后DVT的预防护理

有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50％～60％，PE 相对风险可降低近2/3^[41,42]。因此采取正确的预防措施对预防普外科大手术后DVT的形成至关重要。

4.1 预见性血栓风险评估工具的使用 风险评估工具不仅将患者的危险分层，同时提供评估标准，针对不同危险分层采取相应预防措施。目前临床上常用的量表主要有：Autar血栓风险评估量表、Pudua预测评分表、Caprini血栓评估表等。Autar量表我国的应用研究显示，能够有效预警骨创伤患者围手术期VTE发生风险，降低患者围手术期及创伤患者VTE的发生率^[43-44]。Pudua预测评分表主要用于评估内科住院患者的VTE风险度。Caprini血栓评估表于1991年最初发布应用于所有住院患者^[45]，至2005年形成了较为成熟的风险评估模型^[46],此量表已经过广泛性验证，能够在多个手术人群预测VTE发生的风险^[47]，相关指南^[29]也推荐使用Caprini模型对普通外科病人进行VTE 风险评估。以上量表均是国外研制，而我国研究较少，尚缺乏系统、有效的VTE风险评估体系，因此从我国实际出发，考虑我国人群疾病特点，研制适宜我国人群的VTE风险评工具。

4.2 加强病情观察 深静脉血栓的早期临床表现和症状均不明显，所以，要对普外科大手术后的脉搏、血压、呼吸以及肢体状况进行认真观察。术后早期观察患者下肢是否有疼痛、肿胀，皮温、肤颜色是否正常。如果发现患者下肢肿痛、皮肤发绀、皮下静脉扩张和皮下淤点、皮肤温度低等情况则表明患者深静脉有可能出现血栓，及时通知医师做进一步诊治。

4.3 基础预防措施 术后鼓励患者勤翻身、早期下床活动，梁燕飞等^[48]采用早期活动干预有效预防腹腔镜手术患者DVT，降低下肢肿胀、疼痛发生率。不能下床活动的要加强患者做被动的双腿曲屈运动和主动的肌肉收缩锻炼，以促进血液回流，改善局部血循。

4.4 机械预防措施 指南^[29]推荐的主要包括梯度弹力袜（Graduated Compression Stockings,GCS）和间歇充气加压泵（Intermitttent Pneumatic Compression, IPC），能减少50%近端静脉血栓的形成和降低40%的PE发生率^[49]。

4.4.1 GCS是下肢DVT初级预防措施。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。Agu等^[50]总结了GCS可防止DVT形成的多因素机制，其可增加静脉血流速度，减小静脉内径，抵消静脉高压，控制水肿，恢复静脉瓣膜功能^[51]，因此GCS被证明是预防下肢DVT的重要临床手段，特别适用于手术后患者^[52]。

4.4.2间歇充气加压泵（IPC）在腹腔镜手术中能减少气腹时对股静脉压迫产生的副作用^[53]，建议每天使用时间至少保证18 h。其是利用机械原理促使下肢静脉血流加速, 减少血液滞留, 降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。以上两种机械预防措施能有效预防DVT，但仍有一定局限性，不可能完全替代抗凝药物的治疗，是预防DVT的重要辅助手段。单独使用机械预防仅适用于术后有高危出血风险的患者，没有出血倾向后推荐与药物预防联合应用^[32]。

4.5药物预防 临床上使用的有小剂量肝素（Low-dose unfractionated heparin,LDUH）、低分子肝素(Low-molecular-weight heparin ,LMWH)、磺达肝癸钠(FondaparinuxNa)。目前LMWH逐步成为围手术期患者进行血栓预防的首选，早在1995年，McLeod等^[54]评价了低分子肝素在高风险肿瘤手术中预防血栓栓塞的作用，发现使用LMWH组术后DVT的发生率远低于使用LDUH的对照组。另一项研究^[55]对470例进行结肠恶性肿瘤手术的患者中，术后VTE的发生率LDUH组为16.9％，LMWH组为13.9％。与LDUH相比，LMWH起优势在于使用很方便，无需监测，发生肝素诱导的血小板减少症可能性较低。磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT 风险，但是依诺肝素相比，出血的概率却极大地增加^[56]。因此，不建议作为普通外科手术病人VTE 预防的一线用药。在使用抗凝药物过程中，应密切关注患者是否有出血的倾向，包括伤口引流的性质和量以及包扎伤口敷料的状况等，一旦出现异常问题需及时报告医生。

4.6 疼痛的护理 疼痛为术后应激反应的主要表现之一，持续的、剧烈的疼痛会引起免疫功能降低，影响人体凝血功能，易导致深静脉血栓的出现，同时在一定范围内阻碍术后康复锻炼的进行^[57]。所以，在普外科大手术后疼痛护理过程中应密切关注患者的疼痛状况，定时评估患者的疼痛级别，教会患者物理缓解疼痛的方法，病情严重时可遵医嘱使用镇痛药物以减轻疼痛。因此，对患者疼痛进行适当的护理可有效促进康复工作的开展，能在一定程度上降低深静脉血栓的发生率。

4.7 肿瘤患者的护理 美国相关研究^[32]发现，只有28%肿瘤患者进行了血栓预防，且大部分肿瘤患者比非肿瘤患者更不愿意接受VTE的预防。肿瘤患者对治疗的依从性较差，因此要做好其心理照护，加强病情观察与沟通，使治疗与护理措施能够及时、正确的执行。

综上所述，术后DVT是一种很严重的并发症，尤其对于肿瘤患者或普外科大手术患者，其引起的肺栓塞和栓塞后综合征严重威胁患者生命。20世纪80年代，国外学者开始研究DVT的预防措施， 现在普遍采用药物预防和物理预防对DVT的高危人群进行干预。针对DVT潜在发生率较高的出血高危患者， 物理预防比药物预防更值得推荐。但是物理预防也有其局限性，对于下肢水肿或水电解质代谢失衡的状态如充血性心力衰竭、肺水肿等，下肢的加压会加重肢体的肿胀，进一步加重心衰和水肿；而对于已经形成血栓的患者， 物理预防措施会增加血栓的脱落机会，造成肺栓塞和栓塞后综合征，使病情进一步恶化^[58]。物理预防DVT的效果是肯定的，不仅能有效降低患者住院花费，减轻患者的经济负担，而且能促进患者的身心康复，但是在临床使用时，应仔细评估患者的病情，根据患者的动态病情变化，选择合适的预防措施，将围手术期DVT发生率降至最低，真正为患者提供优质的医疗护理服务。

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