胃肠道手术快速康复外科护理的研究进展

胃肠道手术快速康复外科护理的研究进展

管晓静

亳州市人民医院 安徽省亳州市 236800

摘要：快速康复外科是以循证医学为依据的最新护理理念。与传统的术后护理方案相比，ERAS护理方案的实施能够促进患者恢复、缩短住院时间、改善临床预后、提高医疗护理质量、减少医疗消耗。ERAS护理方案在胃肠道手术应用最为成功。本文综述了胃肠外科领域ERAS护理措施的研究进展。

关键词：快速康复外科;胃肠道手术;护理;

引言

胃肠道手术的手术创伤性大,加之麻醉、术后疼痛、引流管等因素的影响,使得患者术后不愿或者不敢进行早期的恢复活动,进而导致术后康复进程延缓。此外,长期卧床导致相应的并发症发生率增高。因此,有必要给予相应的护理干预措施以促进患者术后康复。加速康复护理理念是以循证医学为基础,在患者围术期开展的一系列的护理干预措施,减少患者在手术过程中的应激反应,运用各种科学有效的康复活动方案,促进患者术后的快速康复,减少围术期不良事件的发生,进而提高患者术后的康复和手术效果。因此,对于胃肠道手术围术期患者,为了能够进一步促进患者获得良好的预后效果,对其实施加速康复外科护理理念干预,缩短患者的康复进程,对于胃肠道手术患者十分必要且有着重要意义。本研究以胃肠道手术患者为研究对象,在围术期实施加速康复外科护理理念干预,旨在观察其对患者术后康复的价值。

1术前准备阶段

1.1患者选择与术前评估

选择患者是正确实施ERAS方案的第一步，而其中更重要的是与入选患者就手术方案和治疗计划进行广泛的讨论。一旦医患双方决定实施ERAS方案，即进入术前评估阶段。在本阶段，应该告知患者ERAS方案的利与弊，鼓励患者积极面对、促进康复。术前评估可以在门诊进行，评估的重点是患者的总体健康状况、共患疾病、用药史、吸烟饮酒史等。本阶段提供了一个更客观的手术风险评估，以确定患者是否适合进行手术，并规划患者术前及术后的护理策略。术后并发症的发生往往与患者共患疾病息息相关，要认真评估患者的共患疾病状态，必要时对共患疾病进行术前干预。

1.2术前教育

ERAS患者在术前评估后将接受术前教育，包括手术方案、麻醉程序、术后预期恢复以及从入院到出院全过程的教育。术前教育有助于减轻患者的焦虑，在准备手术期间，尽可能向患者提供关于ERAS手术的相关信息，这是患者参与治疗和促进康复的先决条件。目前主要由护士对患者进行术前教育，国内也称为术前宣教。其形式上多种多样，一般由护士面对面进行教育，可以通过微信平台进行教育，也可以向患者提供宣传小册子或者传单，以便患者在空闲时阅览从而获得术前教育。

1.2.1术前护理

侧重于患者的心理疏导,减轻其手术的恐惧感,术前12h禁食后,给予患者静脉滴注10%葡萄糖溶液500mL,适当补充能量,减轻患者术中的口渴、饥饿、紧张感,降低术中应激反应,利于手术过程的进行。

1.2.1术前体位、心肺功能锻炼

有肺功能问题者行心肺功能锻炼(吹气球、爬楼梯等),指导深呼吸、有效排痰方法,行床上截石位锻炼(盆底健康操等)预防血栓(踝泵运动、穿抗血栓压力袜)。

1.2.2术前肠道准备:对于长期便秘者提前3d口服乳果糖类药物通便,对于每日正常排便者无需处理,术前1d口服泻药。

1.3戒烟戒酒

吸烟与术后伤口感染、肺部感染、静脉血栓栓塞症的发生相关，已有证据表明戒烟可减少术后并发症，鼓励患者在手术前至少4周停止吸烟。过量饮酒患者术后肺部感染、伤口感染、伤口破裂的风险增加，住院时间延长的风险会增加2～3倍。术前戒酒可以改善预后，建议患者戒酒至少达术后4周。

2手术阶段

2.1术中麻醉

麻醉及药物的选择在ERAS方案中占有重要地位，影响术后疼痛、术后肠蠕动减弱的持续时间和患者痊愈可能。快速短效麻醉剂、短效阿片类药物和肌肉松弛剂的使用有助于患者更快的苏醒，减少术后监护的需要。硬膜外镇痛是首选镇痛方法，可以在手术过程中和术后更好的控制疼痛。硬膜外麻醉或脊髓麻醉有助于术后疼痛的处理和术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV）的预防，有助于减轻患者术后应激反应、减少分解代谢激素的释放，从而减少胰岛素抵抗、高血糖、伤口感染和心血管并发症的发生。

2.2手术方式

随着医疗技术的不断发展与进步，微创手术被广泛应用于临床。腹腔镜手术的技术复杂性及手术成本的增加可以通过术后并发症的减少、更快康复和更短的住院时间来获得补偿。目前，腹腔镜手术是胃肠外科减重手术的首选方法，腹腔镜结肠手术也被广泛采纳。多项随机对照试验和荟萃分析表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术可以减少术后疼痛和肠梗阻，减轻炎性反应，改善心肺功能，促进肠道功能恢复，缩短住院时间而不影响肿瘤患者的最终预后。胃肠道腹腔镜手术的再入院比率10%～15%，与开腹手术相当，但非手术并发症显著减少。

2.3术中预防性使用抗生素

预防使用抗生素可以减少结直肠手术后切口感染的20%～30%，口服和全身抗生素联合预防比单独预防更有效，可将外科切口感染发生率从12%降低至4.5%。研究表明，预防性口服抗生素在减少外科切口感染方面具有良好的效果，但该研究是在传统肠道准备情况下进行的，有必要进一步研究在摒弃传统肠道准备的情况下口服抗生素的预防作用。ERAS建议全身抗生素预防以减少手术部位感染的风险。所选抗生素应兼具抗需氧菌和抗厌氧菌的作用，应在手术1h内给药，如果术中大量失血或手术时间过长3h后可再次使用。术后预防性使用全身抗生素不要超过48h，否则容易合并艰难梭菌感染。

2.4术中留置胃管

研究结果表明，经鼻留置胃管增加了手术后发热、肺不张和肺炎的风险，不能预防术后肠梗阻，随着排气时间的延迟反而增加了术后肠梗阻的风险却无保护作用。ERAS建议在患者全身麻醉苏醒之前，拔除经鼻胃管。

3术后阶段

尽早进食和尽早活动是ERAS方案术后阶段的关键组成部分。

3.1尽早进食

患者术后口腔等器官处于干燥缺水,因此在术后6h,给少量温开水湿润患者口腔,每次2mL左右,无不适,给予温开水,每次约20mL;术后第1天进食全流质饮食,量约1000mL,根据患者胃肠道功能恢复情况,逐步过渡到正常饮食。

3.2术后康复护理训练

早期床上肢体活动,在患者术后卧床期间进行床上的肢体活动,包括四肢的伸缩护理,由被动性活动逐步转向主动性活动。下床活动训练,患者生命体征趋于平稳后,鼓励其尽早开展下床活动训练,下床活动训练时应在医护人员或家属的陪伴下,严格遵照手扶床站立-依扶站立-自己站立-床边小范围活动-床边大范围活动-随意活动的顺序逐渐增加护理量,以此循序渐进的过程逐步增加护理量。同时,下床活动期间鼓励患者逐步开始进行各项日常活动自理,包括刷牙、洗脸、穿衣、如厕、自主进食等。

3.3疼痛护理

采用看电视等方式转移患者对疼痛的注意力，避免使用阿片类镇痛药物和镇痛泵，针对疼痛剧烈者，遵医嘱采用适量布洛芬等非甾体类镇痛药。

4小结

基于循证医学证据的详细ERAS护理策略对胃肠道手术患者早期恢复至关重要。与传统的术后护理方案相比，实施ERAS护理方案的患者的肠蠕动恢复时间更短、住院时间短、并发症少，显著提高了医疗护理质量，减少了医疗消耗。期待ERAS护理策略为广大胃肠道手术患者带来更多的医疗获益！

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