不同手术方式治疗下肢血栓闭塞型脉管炎的临床策略分析

不同手术方式治疗下肢血栓闭塞型脉管炎的临床策略分析

纪国

新乐市中医医院 河北 新乐 050700

[摘要]目的比较不同手术方式治疗下肢血栓闭塞性脉管炎(TAO)的临床效果。方法选取2014年9月至2017月南阳市中心医院血管外科收治的95例下肢TAO患者，根据手术方式分为观察组54例.对照组41例,观察组行内膜剥脱术腰交感神经节切除术,对照组行球囊扩张和/或置管溶栓术。比较两组患者术前术后患肢视觉模拟(VAS)评分,术后恢复情2发症(感染、凝血异常继发血栓形成等)发生率及截肢率。结果观察组术后第1.3 及7天VAS评分均低于对照组,术后皮色、皮温改善时间及溃疡愈合时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),术后6个月间歇性跛行距离延长幅度及间歇行距离及踝肱指数( ABI)增加幅度高于对照组,且继发血栓率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后凝常、感染及截肢率无统计学意义(P>0.05)。结论内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术为主的综合性治疗对改善TAO患者疼痛、皮肤颜色、温度,延长间歇性跛行距离等效果显著。

关键词：不同手术；下肢血栓闭塞型脉管炎；临床策略

从我们近年的临床工作中也感觉到,45岁并非是TAO与ASO的绝对分界线。该病的病因和发病机制尚不清楚。目前比较公认的观点是吸烟是TAO的最主要的原因,几乎95%以上的病人都有吸烟嗜好。资料证实:绝对戒烟就会使病情稳定、好转和减少复发,而继续吸烟的结果则相反。有研究表明，对烟碱的过敏反应,加上血液内- ~氧化碳血红蛋白含量增高引起血管内膜的炎症,继发血栓形成。

1资料与方法

1. 1. -般资料

回顾性分析2014年9月至2017年9.月南阳市中心医院血管外科住院治疗的95例下肢TAO患者的临床资料,根据治疗方式不同分为观察组和对照组。观察组54例实施内膜剥脱术或联合腰交感神经节切除术,其中男性52例,女性2例,年龄26 ~72岁,平均(47.55 +8.42)岁,下肢左侧病变34例、下肢右侧病变20例,其中有主动吸烟史32例、被动吸烟史18例、无明确吸烟史4例;对照组41例实施球囊扩张和/或置管溶栓术,其中男性40例,女性1例,年龄24~75岁,平均(45. 59 +9.39)岁,下肢左侧病变22例、下肢右侧病变19例,其中有主动吸烟史28例、被动吸烟史11例.无明确吸烟史2例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P >0.05) ,具有可比性。

1. 2. 纳入与排除标准

纳人标准:①年龄20 ~75岁;②肢体血管造影结果符合《实用周围血管疾病学》[6]中TAO相关诊断标准,存在患肢远端肢体缺血,分期属于M~IV期。排除标准:①确诊为其他肢体病变,如动脉硬化闭塞症、糖尿病坏疽、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞等;②合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍及造血系统、内分泌系统等严重疾病;③入院时伴发肢体坏死或严重感染;④患有相关手术禁忌证;⑤对相关内科药物过敏;⑥临床病历资料与随访不全。

1.3方法

两组患者在综合治疗的基础上,观察组患者实施内膜剥脱术或联合腰交感神经节切除术;对照组实施腔内治疗,为球囊扩张和/或置管溶栓术。两组手术均由同一组医生完成均采用持续硬膜外麻醉。①内膜剥脱术或联合腰交感神经节切除术:首先实施改良血栓内膜剥脱术,分段取出血管内机化血栓内膜和开通远端流出道以完成血运重建;选择腹股沟或膝内上或膝内下行单个或多个纵行切口,游离出局部股动脉胭动脉、膝下动脉,并进行常规阻断,完成全身肝素化后沿血管长轴纵行切开动脉前壁或侧壁,以血管剥离子完全剥除腔内机化血栓,血管造影明确血运重建。后珩腰交感神经节切除,常规行肢体同侧腰交感神经节切除术以达到外周血管扩张的协同作用,对于管腔狭窄严重者给予动脉修补。②球囊扩张和/或置管溶栓术:采用同侧股动脉顺行穿刺或对侧股动脉逆行穿刺“翻山”人路,造影明确病变部位、程度、流人和流出道等情况后确定手术部位。以5F单弯导管在路图引导下小心打通闭塞段动脉后跟进导管通过病变段到达病变远端动脉，然后以造影确认血管真腔，导人直径2.0mm.2.5mm或3.0mm球囊由远端向近端逐步扩张闭塞段血管,对于胭动脉或股浅动脉病变者选用4.0 mm或5.0 mm球囊扩张。

1.4 观察指标

①疼痛缓解情况:采用视觉模拟(vi-sualanalogue scale, VAS)评分评定术前、术后第1天、第3天、第7天、第14天疼痛情况。②记录患者皮肤颜色、皮温改善时间(即术后皮肤由青紫或暗红转变星正常皮肤质地色泽,皮温探头显示皮肤温度恢复至与健侧对应部位相同的时间)以及足部溃疡愈合时间。③间歇性跛行距离:术前、术后6个月分别测量1次,在门诊走廊内以匀速行走,记录开始行走至发生患肢疼痛行走被迫停止的距离。④手术效果:术前、术后6个月患者于25C环境下休息30 min后采用无创血管检查仪(SciMed公司,美国)检测患肢踝肱指数(an-kle brachial index, ABI)。⑤并发症发生率:记录术后12个月随访期间所有患者术后并发症(感染、凝血异常、继发血栓形成等)和截肢发生情况，并发症发生率=对应并发症发生例数/总例数x 100%，截肢率=截肢例数/总例数x 100%

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0分析和处理数据,计量资料用x士s表示,组间均数比较采用t检验,多时间点比较采用重复测量方差分析;计数资料用率和例.表示,采用x检验或校正x检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患 者术前,术后疼痛情况比较两组术前及术后第14天患肢VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组患者术后第1天、第3天、第7天VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。详见表1。

表1两组患者术前、后VAW评分比较

2.2 两组患者术后恢复情况比较 与对照组患者相比,观察组患者术后皮肤颜色、皮温改善时间及溃疡愈合时间明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

3讨论

TAO是肢体缺血及致残的主要原因之一,其具体发病机制尚未完全闸明，多数学者[7-81认为,吸烟、免疫、感染、炎症、止/凝血功能异常、基因及性激素等多个因素相互作用可导致本病发生。针对TAO患者从戒烟、改善口腔健康、饮食和作息习惯、抗炎、抗凝等方面着手实施综合性治疗十分必要。

本次结果显示,两组术后第I天VAS评分即开始下降,但观察组患者术后第1天、第3天、第7天VAS评分均显著低于对照组(P <0.05);与对照组相比,观察组患者术后皮肤颜色、皮温改善时间及溃疡愈合时间明显缩短(P<0.05),术后6个月间歇性跛行距离延长幅度明显增大(P<0.05)。表明以内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术为主的综合性治疗对改善TAO患者疼痛、患肢皮肤颜色及温度,延长间歇性跛行距离等效果显著。与黄任平等[16]的部分结果-致。另外,随访发现,观察组术后ABI增加幅度显著大于对照组(P <0.05),观察组术后凝血异常、感染发生率及截肢率均略低于对照组，继发血栓率显著低于对照组(P<0.05)，提示观察组治疗虽然不能有效降低截肢率,但可防治术后继发血栓,且中期疗效改善更明显，可能得.益于以内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术为主的综合性治疗产生的协同作用。本研究结论仍需延长随访期进一步补充论证。

综上所述,以内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术为主的综合性治疗对改善下肢TAO患者疼痛、促进术后恢复、减低截肢风险有重要意义。

参考文献：

[1]时明涛,吕忠俊,李伟杰.不同手术方式治疗下肢血栓闭塞型脉管炎的临床效果比较[J].安徽医学,2018,39(11):1393-1395.

[2]孔祥骞.高迁移率族蛋白B1(HMGB1)与血栓闭塞性脉管炎的相关性及HMGB1 A Box对其保护机制的研究[D].山东:山东大学,2013.

[3]刘长堃,董效楠,李航, 等.内膜剥脱术治疗下肢血栓闭塞型脉管炎的效果观察[J].血管与腔内血管外科杂志,2019,5(3):189-193.

[4]张硕,慈红波,朱兵, 等.下肢血栓闭塞性脉管炎影像学分型及疗效分析[J].中国血管外科杂志（电子版）,2015,7(1):41-44.

[5]秦传子,马军.NLRP3炎性小体在血栓闭塞性脉管炎发病机制中的作用研究进展[J].疑难病杂志,2017,16(4):415-418.