脑出血后应用抗血小板聚集药物或活血化瘀药物的研究

脑出血后应用抗血小板聚集药物或活血化瘀药物的研究

祁占宁 1 ，来海欧 2 ，姬利 1 ，殷成龙 3 ，夏辉 1 ，王飒 1 ，南昭玭 1 1. 延安大学咸阳医院，陕西 咸阳 712000 ； 2. 西安市大兴医院，陕西 西安 710016 ； 3. 咸阳市第一人民医院，陕西 咸阳 712000

摘要：研究目的:本研究旨在探索脑出血后使用抗血小板聚集药物和（或）活血化瘀类中药的使用时机。方法：通过对我院近5年来脑出血患者的住院病历资料进行整理分析，并对出院后治疗进行跟踪随访。结果：经随访调查发现10例患者于脑出血发病1月后开始服用抗血小板聚集药物，有106例患者于脑出血发病3月后开始服用抗血小板聚集药物，有500例患者于发病6月后开始服用抗血小板聚集药物，有920例患者于脑出血发病1年后开始服用抗血小板聚集药物；有2217例患者拒绝服用抗血小板聚集药物，仅服用活血化瘀中药。结论：脑出血后使用抗血小板聚集药物和（或）活血化瘀类中药的使用时机因人而异，具体取决于出血量、出血部位、病人意识及精神状态、出血及水肿吸收的快慢。

关键词：脑出血、抗血小板聚集药物、活血化瘀药物

脑出血是我国常见的脑血管病，好发于活动状态下，起病迅速，常常引起患者言语不利、肢体活动功能障碍、头痛、恶心呕吐及意识障碍，严重者可危及生命，大多数患者闻之色变。脑出血患者在发生出血后何时服用抗血小板聚集药物和（或）活血化瘀药物是大多数脑出血患者及神经内科医生（或中医脑病科医生）常常要面对的问题，鉴于此，我们开展了脑出血患者使用抗血小板聚集药物或活血化瘀药物的临床研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月-2019年12月本院出院的脑出血患者8607例，剔除掉神经外科收治的及经治疗后死亡或放弃治疗的脑出血患者3545例，最后选择脑血管病院及中医科收治的脑出血患者5062例为研究对象。纳入标准：①患者均经头颅CT确诊；②知情同意、愿意配合治疗者。排除标准：不符合由贾建平、陈生弟主编的第7版《神经病学》中脑出血的定义及诊断。

1.2方法：通过对我院近5年来脑出血患者的住院病历资料进行整理分析，并进一步对出院病人进行跟踪随访（包括门诊复查、住院复查、电话随访），从而对患者使用抗血小板聚集药物和（或）活血化瘀药物的使用情况进行归纳总结，得出使用相关药物的频率。

2 结果

通过病历资料的整理，近5年来本院出院的脑出血患者平均性别比（男：女）≈1.49:1，具体性别比例见表一。我们发现脑血管病院及中医科收治的5062例脑出血患者中，住院过程中均未服用抗血小板聚集药物，其中有600例使用醒脑静注射液，52例使用血塞通注射液；700例使用脑康液（我院自制的以活血化瘀、止血为主的中药汤剂）；使用醒脑静注射液患者多为脑出血急性期，多伴随意识障碍；使用血塞通注射液患者多为既往患有脑梗死，舌质紫暗、脉涩，且多于出血基本吸收时，或诊断为脑微出血同时合并脑组织缺血缺氧表现者；使用脑康液者以脑出血急性期患者病情稳定、未再出血且出血量偏少者为主；出院后经随访调查得知：有570例患者已去世，且对是否使用抗血小板聚集药物或活血药物的使用拒绝回答（或直接挂断电话）；有492例患者电话无应答或电话为空号；剩余的患者中有10例于脑出血发病1月后开始服用抗血小板聚集药物，有106例患者于脑出血发病3月后开始服用抗血小板聚集药物，有500例患者于发病6月后开始服用抗血小板聚集药物，有920例患者于脑出血发病1年后开始服用抗血小板聚集药物，有2217例患者拒绝服用抗血小板聚集药物，仅服用活血化瘀中药，具体详见表二；有220例患者仅服用营养脑细胞药物，有27例患者未服用任何药物。服用抗血小板聚集药物患者中，40%的患者选择阿司匹林肠溶片，剂量以75-100mg/日为主；50%的患者选择硫酸氢氯吡格雷片，剂量以75mg/日为主；10%的患者选择吲哚布芬片，剂量以0.1-0.2g/日为主。服用抗血小板聚集药物患者中，既往患脑梗死者约1200例，既往患冠心病者约690例。服用活血化瘀中药患者中，50%的患者患者选择我院自制的赣龙抗栓丸或赣龙抗栓胶囊，30%的患者选择复方丹参滴丸，10%的患者选择脑心通胶囊，5%的患者选择心宝丸，3%的患者选择华佗再造丸，2%的患者选择血塞通丸。服用活血化瘀中成药的患者主要合并脑梗死、冠心病、病窦综合征等疾病。

3. 讨论

3.1 脑出血患者中使用抗血小板聚集药物以硫酸氢氯吡格雷片为主，但仍有相当一部分患者坚持服用阿司匹林肠溶片，我们考虑原因有二：其一，患者在脑出血恢复期过程中选择服用硫酸氢氯吡格雷片，或阿司匹林肠溶片或吲哚布芬片，主要是因为这部分患者的确合并冠心病，或脑梗死，或担心脑梗死复发；其二，选硫酸氢氯吡格雷片或吲哚布芬片的原因可能是与阿司匹林肠溶片比较后发现服用硫酸氢氯吡格雷片或吲哚布芬片的出血风险低，之所以还有一部分患者愿意服用阿司匹林肠溶片，是因为阿司匹林肠溶片是一个经典的抗血小板聚集药物，疗效确切，经济实惠。

3.2.1 脑出血患者中使用活血化瘀类中药汤剂、中成药居多，其中急性期常选用中药汤剂，恢复期以中成药居多。选用活血化瘀类中药主要依据“血热妄行”、“络破血溢”、“瘀血阻络”、“血不利则为水”等病因病机，选用的治疗机理则是“瘀血不去，新血不生”，故而治疗方法以“活血化瘀”、“凉血止血”为主。急性期使用中药汤剂居多主要是因为汤剂易吸收，且使用煎药机后制备简单，可根据诸症灵活加减化裁。恢复期使用中成药主要是因为中成药服用方便，无需熬药的复杂过程，且可随身携带。

3.2.2 脑出血患者急性期使用醒脑静注射液固然可以开窍醒神，促进意识障碍的改善；齐敬玲^[1]通过临床试验提示醒脑静注射液治疗急性脑出血效果显著，但我们通过临床实践发现并不是所有的脑出血患者都适合用醒脑静注射液。因醒脑静注射液由人工麝香、栀子、郁金、冰片组成。具有清热解毒，凉血活血，开窍醒脑的功效。用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，偏瘫口喎；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒见上述症候者。《本草纲目》对麝香如此描述：“通诸窍，开经络，透肌骨，解酒毒，消瓜果食积，治中风、中气、中恶、痰厥、积聚癥瘕。”“盖麝走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏，若诸风、诸气、诸血、诸痛、惊痫、癥瘕诸病，经络壅闭，孔窍不利者，安得不用为引导以开之通之耶？非不可用也，但不可过耳。”郁金可活血止痛、行气解郁、清心凉血，用于气滞血瘀痛症、热病神昏、吐血、衄血等疾病。我们在临床使用过程中发现醒脑静注射液常导致一部分女性患者月经期延长7-10天，月经量明显增多。个别患者在常规脱水降颅压的基础上使用醒脑静注射液后发生脑出血复发。总之醒脑静注射液中人工麝香及郁金均有活血化瘀的作用，临床对于脑出血急性期患者应慎用。

3.2.3 部分脑出血恢复期患者使用血塞通注射液主要基于其主要成分为三七总皂苷。因三七总皂甙具有活血祛瘀、通脉活络的功效，对于相当一部分出血量少的辨证属于瘀血阻络证的脑出血患者可达到三七祛瘀止血的目的，我们医院接到大多数患者以农村患者居多，发病后部分患者到基层医院就诊，我们曾在其用药中多次发现血塞通注射液；对于脑出血患者来说到底能不能应用血塞通注射液也是一个经常争论的话题，其实血塞通注射液说明书说的很清楚：“有出血倾向者慎用”、“出血性疾病急性期禁用”，所以在部分出血量较少的瘀血阻络证脑出血患者病情稳定且处于脑出血恢复期或脑出血后遗症期，可以使用血塞通注射液。

3.2.4 脑出血恢复期患者选择使用我院自制的赣龙抗栓丸或赣龙抗栓胶囊居多，其中的水蛭、红花、川芎、丹参、山楂均有活血化瘀的功效。因脑出血恢复期患者病情稳定，再出血风险明显降低，加之这部分患者以气虚血瘀或气滞血瘀为主，且既往有脑梗死病史，常遗留有言语謇涩、肢体偏瘫或麻木等后遗症状，故予以红参配合水蛭等活血化瘀药物行气活血通络，进而达到改善血流瘀滞不畅所引起的缺血缺氧状态的目的。当然部分患者选用脑心通胶囊、复方丹参滴丸、血塞通滴丸、华佗再造丸。其中脑心通胶囊中赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、乳香（制）、没药（制）、鸡血藤、牛膝、水蛭均有活血祛瘀的功效。复方丹参滴丸由丹参、三七、冰片组成。具有活血化瘀，理气止痛的功效。其中起活血化瘀作用的为丹参、三七。华佗再造丸中起活血化瘀作用的为川芎。血塞通滴丸的主要成分为三七总皂甙。选赣龙抗栓丸或赣龙抗栓胶囊的主要原因是普通老百姓对我院治疗心脑血管病过于崇拜或盲目跟风，甚至有患者在脑出血急性期自行服用赣龙抗栓丸或赣龙抗栓胶囊。至于选择脑心通胶囊，则在于该药在全国范围广泛使用，大多数人都曾听说此药，且大多数患者自觉效果良好。对于使用复方丹参滴丸的患者，主要是因为这部分患者合并冠心病心绞痛，且复方丹参滴丸临床效果确切。使用华佗再造丸的患者则基于对中国古代名医华佗的崇拜。至于使用血塞通滴丸的患者，大部分人对三七都有一定的了解，都对三七“活血止血、化瘀定痛”的作用深信不疑。

3.2.5 学习中医的人都知道：一味丹参饮，功同四物汤。在中西医结合思维的发展历程中，活血化瘀的思想深入人心，不论是中医从业者，还是西医从业者，都在不知不觉中将活血化瘀类的中药制剂广泛使用了好多遍；其中使用活血化瘀类中药制剂的医生群体中西医从业者占了一大半。但对于脑出血患者何时开始使用抗血小板聚集药物或中药制剂（包括中药汤剂、中成药、中药针剂等），医学界目前仍未有一个统一的共识。我们常常告知患者：“脑子刚出血，不敢吃活血药及阿司匹林等药物，吃了容易再出血”，等到出院的时候，我们又说：“血刚吸收完，还是不要着急吃活血药及抗血小板聚集药物，等过段时间再说吧”；个别患者问：“那到底啥时候可以吃活血药或阿司匹林肠溶片啊？”这时候我们常常会说：“从我们的临床经验来看，还是从脑出血发生3月后为宜，当然了，保险的话，还是从脑出血发生6个月或一年后开始吧”。其实不论对医生来说，还是对患者来说，就是一个顾虑：担心使用活血化瘀药物或抗血小板聚集药物后发生出血事件。因为再出血是每个医生及病人都不想遇见的，所以在回答病人该类问题的时候，作为医生来讲给出的答案都是很模糊的，让病人觉得医生们都在瞻前顾后、犹豫不决、逃避现实。

3.3 众多患者之所以对脑出血谈之色变，就是因为脑出血的死亡率高、致残率高。基于此，有一部分患者在发生脑出血后的很长一段时间里拒绝服用阿司匹林肠溶片等抗血小板聚集药物及活血化瘀药物，因为对于他们来说再出血后生存希望很渺茫。

3.4 我们都知道脑出血后破损的血管在血液的包裹下及凝血机制启动后逐渐愈合、停止出血，在经过脱水降颅压、补充电解质、防治并发症、针灸康复、卧床休息、避免过度用力、医患沟通、护患协作下出血量逐渐减少、脑组织肿胀逐渐减轻，最后出血完全吸收、脑组织肿胀明显缓解，下床活动等日常生活能力明显改善后就可以安排出院了。对于这些脑出血患者，他（她）们常常合并高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症，男性患者经常有吸烟、饮酒、熬夜、饮食不节、精神压力大、生活不规律等因素，女性患者亦存在熬夜、生活不规律、情志不畅等因素，个别女性患者也存在吸烟、饮酒、饮食不节现象。故对于脑出血患者来说，我们常常告诫他们：心态平静（避免大喜大悲、避免情绪激动）、避免过度用力、清淡饮食且有节制、适度锻炼、戒烟戒酒、按时服药（控制血压、血糖、血脂达标）、顺应时令，起居有常（避免过冷过热）。当患者的确能做到上述要求后脑出血的复发风险就会明显下降。故而对于脑出血患者来说，我们在患者出院前后可进行1次头颅MRA/CTA/DSA+SWI+高分辨率MRI，借此来判断患者颅内血管条件（可提早发现有无血管狭窄或闭塞、有无动脉瘤、有无动静脉畸形、重点血管的破裂风险）以及有无脑微出血，因脑微出血与复发性脑出血密切相关^[2]；当患者存在多发的血管狭窄或闭塞、或存在颅内动脉瘤及动静脉畸形，再次脑出血的风险明显增加；当患者无动脉瘤、无动静脉畸形、无明显的血管狭窄，再次脑出血的风险则明显减少。至于何时会发生再出血，则取决于相关责任血管的破裂时间。这中间又牵扯到脑血管的自身调节能力。当脑血流量短时间内明显增加、血压急剧升高、脑血管异常扩张、交感神经过度兴奋时，有相当一部分患者的脑血管自身调节能力明显减退或丧失，在血管不堪重负而丧失顺应性时即可破裂出血。临床上我们常常见到的脑出血患者，动态起病者多见，有田地间劳作者，有工地上干活者，有单位加班者，有娱乐者（打麻将、下棋、打牌），有日间过度劳累卧床后发病者，也有夫妻性交时发病者^[3]，亦有入睡后做噩梦者，等等。凡此种种，多为交感神经张力过高、血压骤升所致。因此，学会“恬淡虚无，真气存之，精神内守，病安从来”方为上策。既往存在高血压病、冠心病、糖尿病的患者应努力控制好危险因素，延缓动脉粥样硬化的进程，增强血管的顺应性。当我们学会“以静制动”后，发生再出血就是一个小概率事件，此时对脑血管病危险因素控制良好、无明显血管狭窄、无动脉瘤、无动静脉畸形的脑出血患者来说，使用抗血小板聚集药物或活血化瘀药才能从容不迫。

3.5 经过随访调查后我们发现脑出血后使用抗血小板聚集药物和（或）活血化瘀类中药的使用时机因人而异：部分患者选择脑出血3月后开始服用，大多数患者选择脑出血6月-1年后服用，极少部分患者选择脑出血1月后开始服用，部分患者自发生脑出血后拒绝服用抗血小板聚集药物，仅选择服用降压药或活血化瘀类中成药；亦有少部分患者因服用抗血小板聚集药物或活血化瘀药物后发生再出血而拒绝再次服用此类药物。也有人因脑梗死急性期进行静脉溶栓后发生脑出血，这部分患者出血吸收后对服用抗血小板聚集药物的意愿都不强烈，但对使用活血化瘀药物反而没有明显的抵触。鉴于此，我们建议：①在病人发生脑出血的同时合并新发关键部位脑梗死，征得病人及家属同意后可在治疗脑出血的同时加用抗血小板聚集、降脂稳斑、活血化瘀、清除氧自由基等治疗；若病人系高龄患者，则应慎用抗血小板聚集药物，可使用活血化瘀药物；若合并新发无症状性脑梗死，则不应予以抗血小板聚集药物或活血药（因使用后弊大于利）。②首次发生脑出血的病人既往患有脑梗死，若为无症状性脑梗死，本次患脑出血后可停服抗血小板聚集药物或活血化瘀药物；脑梗死后遗症患者发生脑出血，则在急性期停止使用抗血小板聚集药物及活血化瘀药物，待出血完全吸收、脑组织肿胀明显缓解后可考虑使用抗血小板聚集药物或活血化瘀药物，具体时间以复查的头颅CT、DWI及SWI结果为标准，若头颅CT提示未见再出血灶、原发出血灶已软化，头颅DWI在头颅CT所示的出血软化区域未见到弥散受限征象（即脑组织肿胀已完全消失），头颅SWI除了在CT所示的出血软化区可见到低信号出血软化灶外，脑组织其他区域未发现或仅发现少量小灶性出血，这时候使用抗血小板聚集药物及活血化瘀药物方为妥当，但仍需告知患者可能发生再出血的风险；若患者行血管检查提示局部血管有破裂的高风险，或SWI提示颅内多发小灶性出血，则应慎用抗血小板聚集聚集药物及活血化瘀药物。临床上我们发现少量出血患者多于发病1月后出血及水肿可消失，中等量出血患者多于发病后1-2月出血完全吸收，发病2-3月后水肿完全消失；大量出血患者多于发病2-3月出血基本吸收，发病2-6月后水肿逐渐完全吸收。因此可视具体情况来决定于发病1月、3月或6月后甚至1年后服用抗血小板聚集药物或活血化瘀药物，同时观察出血倾向，动态复查血常规、凝血系列、头颅CT等项目。③对于复发性脑出血患者，无论是否合并陈旧性脑梗死或急性脑梗死，均应慎用抗血小板聚集药物或活血化瘀药物。④对于脑出血患者合并下肢静脉血栓形成者，若拒绝使用抗凝药，可使用抗血小板聚集药物及活血化瘀药物。⑤急性脑出血患者使用的抗血小板聚集药物以静脉用药为主，如奥扎格雷钠、棓丙酯注射液等，用量为单纯脑梗死患者的二分之一；活血化瘀药物以醒脑静注射液、血塞通注射液或血栓通注射液为主。脑出血病灶完全软化后或处于脑出血恢复期及后遗症期的患者，同时合并冠心病、脑梗死、病窦综合征等疾病，常选择硫酸氢氯吡格雷片、吲哚布芬片、阿司匹林肠溶片，常选择的活血化瘀药物为赣龙抗栓胶囊、脑心通胶囊、血塞通滴丸、华佗再造丸、心宝丸等。脑出血后发生脑梗死会增加患者的病死率及致残率，严重影响患者预后及生存质量

^[4]。神经内科及中医脑病科的医生在临床用药中应提高警惕，积极预防和治疗，使患者保持乐观向上的生活态度，获得全面的医院护理及家庭护理，避免卒中后抑郁及焦虑的发生，减少病人的致死率及致残率。

[参考文献]

[1]齐敬玲.醒脑静注射液治疗脑出血临床疗效观察[J].临床医药文献杂志,2018,5(64):46

[2]魏瑞花.合并脑微出血的脑梗死患者再发脑出血临床分析[J].中国基层医药,2016,23:2304-2306

[3]朱荣江.性交诱发基底节区脑出血3例[J].男性学杂志,1997,4:63

[4]龙翔.脑出血后并发脑梗死58例临床研究[J].医学信息,2011,24(10):2954-2955

基金项目：陕西省重点研发计划：脑出血后应用抗血小板聚集药物或活血药物的临床研究（2018SF-131）

作者简介：祁占宁（1985-），男，硕士研究生，先后毕业于宁夏医科大学及陕西中医药大学，师从陕西中医药大学国家名老中医李军教授及四川大学华西医学院神经病学博士刘永宏教授，致力于中西医结合脑病的临床研究。