超声引导神经阻滞为主的复合麻醉在围手术期的应用

超声引导神经阻滞为主的复合麻醉在围手术期的应用

杨靖

四川宝石花医院 四川成都 610213

当所有人都认为麻醉医生只是插一根管子、扎一小针时，科技的进步早已改变了这一切。气管插管、腰椎穿刺等已不再是麻醉师的主要工作内容，当前的麻醉医师能够应用麻醉深度监测仪、各种安全有效的麻醉药物、自控镇痛泵等先进设备进行相关麻醉工作，使临床麻醉效果更高、更安全，病人满意度也更高。而随着舒适化医疗概念的渗透，以超声引导神经阻滞为主的复合型麻醉逐渐应用于临床中。本文向大家介绍以超声引导神经阻滞为主的复合麻醉的基础知识以及其围手术期的麻醉管理内容。

1什么是超声引导神经阻滞？

超声引导下神经阻滞技术是在超声引导下，探查神经走向，明确周围组织，将神经阻滞穿刺针准确地穿刺到神经干、神经丛的周围，经穿刺针注入局麻药后，阻滞局部神经冲动传导，从而起到精准麻醉的作用。目前临床，该麻醉方案适用于术中麻醉、镇痛治疗等。

超声引导下的神经阻滞由于能够可视化，故可清晰看到患者神经及其走形，使操作更精准有效，减少局麻药用量，而且能够很大程度上避免神经损伤。同时，超声引导神经阻滞的阻滞范围相对较小，对患者生理干扰小，术中生命体征更平稳，术后回病房不影响进食进饮，长效镇痛使患者可以早期下床活动。大量研究也证实，超声引导神经阻滞能够显著降低麻醉相关并发症发生率和死亡率，并可改善术后镇痛效果，提高术后恢复质量。

2为什么开展以超声引导神经阻滞为主的复合麻醉？

大部分病人进到手术室，受环境、医护人员等影响极易产生焦虑、紧张、恐惧等心理，如果术中予以手术镇痛为主的超声引导神经阻滞术，同时辅助给予腰麻、全身麻醉等其他麻醉方式，能够减轻病人机体应激反应，使其能够舒服安全地完成手术。有的患者及家属认为，多种麻醉方式结合应用的复合麻醉会增加治疗费用。实际上这是错误的想法，复合麻醉能够减少麻醉药物的使用，这能够减少或预防单一麻醉所引起的不良反应，同时还可有效提高术后镇痛效果，利于缩短病人术后康复进程，使其住院时间减少，故从整体上来看病人的治疗费用是减少了。

3以超声引导神经阻滞为主的复合麻醉围手术期管理

（1）麻醉前管理

与全麻、腰麻等单一麻醉方式一样，以超声引导神经阻滞为主的复合麻醉同样是需要做好麻醉前准备工作，故麻醉医生或手术室护士通常会在术前1日到病房对病人进行术前访视，详细了解病人的病情、采集其病史，综合评估病人的手术麻醉风险，提前做好相关防范准备措施，以保证手术安全。通常在麻醉前准备工作中病人常有以下疑问：

①为什么要术前禁食水？

答： 首先，麻醉方法、术中所用的麻醉药物均可在一定程度上导致病人的咽喉反射变弱，甚至是暂时性消失，这就可使贲门括约肌处于松弛状态，术中或术后极易诱发呕吐、误吸等，诱发吸入性肺炎或窒息等意外事故。第二，对于进行胃肠道手术的患者，为了防止胃肠内容物污染术野，同时为了预防术后肠梗阻、切口裂开等并发症，通常要求病人术前的胃肠道处于排空状态，故需病人术前禁食水。第三，而对于行非胃肠道手术的其他腹腔手术患者，术中操作可对腹膜、腹腔内脏器造成不同程度的干扰，同时麻醉药物也会对人体的呕吐中枢造成不良影响，术后极易发生恶心、呕吐。

②术前为何要戒烟？

答：首先，长时间吸烟可导致人体的气管、支气管细胞上皮结构及其功能出现病理性变化，尤其是对于伴有慢支、慢阻肺等肺部基础疾病的患者，其气道反应性较正常人群显著升高，故机体本身的呼吸功能、咳痰能力相对较弱。其次，术中应用的麻醉药物可对机体呼吸功能产生抑制作用，再加上术中气管插管等麻醉操作，极易引发支气管痉挛、喉痉挛等并发症，导致低氧血症、窒息等。第三，吸烟者对疼痛的耐受性较低，故对于吸烟者其术中所用的麻醉药物剂量相对较多，术后躁动、中重度疼痛等不良事件发生率明显增加。因此，一般会建议手术病人尽量在术前2周戒烟。

③为什么术前医生让停止服用药物，但又会让服用另外一些药物？

答：在临床上，对于进行腰麻、神经阻滞术的患者，或者是预测术中出血量较多的患者，通常要求其在术前1周开始停止服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物。至于原因，主要是抗凝药物可增加术中出血风险。以此同时，麻醉医师在术前访视麻醉风险评估中会根据病人的疼痛耐受程度、手术情况适时予以药物镇痛或予以抗生素预防感染。

④为什么要做床旁心肺功能、气道评估及脊柱的检查？

答：术前医师会对病人进行床旁心脏彩超，并结合其病史、问诊结果以综合评估其心功能情况，同时还会指导病人进行呼气试验，了解其呼吸功能状态，便于评估麻醉手术风险。其次，医师会通过病史、一般检查、头颈活动度、张口度等，评估患者气管插管的困难程度。此外，医师还会在术前对病人脊柱发育情况进行评估，观察其是否存有椎管内麻醉禁忌症，同时还会评估病人的肌力，预测其麻醉苏醒结果。

（2）术中麻醉管理

根据病人的手术类型、年龄、体质量指数、病情等多因素，医师会为其选择合理的麻醉方案，并指导具体的麻醉管理计划。举例说一下：病人，女性，78岁，因左膝关节炎，拟进行左膝关节置换术。病人有慢阻肺、肺心病、2型糖尿病、高血压等多种基础疾病病史。经综合评估拟给予超声引导神经阻止+蛛网膜下腔麻醉+静脉麻醉的复合麻醉。

首先，在局麻下选择以桡动脉作为穿刺点置管进行动态血压监测，同时选择颈静脉穿刺开通静脉通道，便于术中能够及时调整液体量或开展抢救。然后，在开始手术前，给予病人氟比洛芬、咪达唑仑镇痛镇静，使病人以稳定的状态面对手术麻醉操作。随后让病人取侧卧位，在腰椎部行蛛网膜下腔麻醉，穿刺置管成功而且病人对麻醉药物耐受，缓慢注入罗哌卡因，待麻醉起效后将病人改为平卧，开始实施超声引导下胫神经阻滞、收肌管阻滞以加强下肢麻醉镇痛效果，同时给予面罩吸氧，经静脉持续泵注丙泊酚维持麻醉，病人逐渐进入麻醉状态。此时，术科医师开始手术操作。 在术中麻醉医师会持续监测病人的各项生命体征指标（包括血压、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度）以及有创平均动脉压、心指数、每搏量指数等，并结合其血气分析结果，综合评估病人手术期间的全身状况，便于术中随时根据患者病情变化，及时予以相应血管活性药物、合理调整容量，尽量保证患者机体内环境、酸碱平衡和电解质稳定。本例患者通过以上麻醉监测管理，麻醉过程平稳，手术过程顺利。术后患者下肢肌力和运动功能逐渐恢复，未感到疼痛。

（3）术后麻醉管理

①术后镇痛：大多数病人术后均会出现不同程度的疼痛感，故麻醉医师会根据病人手术情况、病人需求予以多模式镇痛，以减轻疼痛，减少机体生理、心理应激，有助于促进其术后早日康复。

②术后早期活动：术后在患者病情或身体健康状况允可的情况下，鼓励其积极下床活动，这一方面能够促进胃肠道蠕动，另一方面也可以有效预防下肢深静脉血栓，减少围手术期并发症发生，促进其尽早康复。

③术后饮食：手术、麻醉操作均可在一定程度抑制机体胃肠道蠕动，如果术后太早进食极易造成腹胀，增加病人的痛苦，故建议病人在术后肛门排气后再进食。当然对于进行消化道手术的病人，其术后饮食原则应遵医嘱执行。

总之，与单一全麻、腰麻等麻醉方式相比较，开展以超声引导下神经阻滞为主的复合麻醉安全性更高，可使患者舒适、平稳地度过手术，完全避免了单一麻醉方式术中、术后并发症发生，与此同时还能够显著提高镇痛效果，促进病人术后尽早饮食、下床活动，缩短恢复进程。