一例甲状腺功能减退患者的病例分析及其药学监护

一例甲状腺功能减退患者的病例分析及其药学监护

刘青云

云南大学附属医院 云南 昆明 650021

前言：甲状腺功能减退症简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或外周组织作用减弱而引起的全身代谢减低综合征。甲减根据程度分为临床甲减及亚临床甲减。由于促甲状腺激素 (TSH) 正常值上限标准的不同，不同研究中成人甲减的患病率存在一定的差异，但总体而言，女性甲减患病率高于男性，年龄越大，甲减患病率越高。

一、病史摘要

患者，女，64岁，因全身浮肿半月余入院。患者半月前无明显诱因出现颜面部浮肿，伴怕冷、乏力、头晕症状，当时未曾诊治，随后颜面部水肿逐渐加重，完善甲功检查提示：“血清甲状腺素21.32ng/ml,血清促甲状腺激素>100.000uIU/ml,血清游离甲状腺素6.47pmol/L”，诊断为：甲状腺功能减退症，予”左甲状腺素片25ug qn“口服治疗后，头晕，乏力症状稍缓解，但颜面部水肿缓解不明显，并逐渐蔓延至双下肢，偶有心悸、气促不适，且与活动无明显关系，今为进一步诊治，遂再次至我院门诊就诊，门诊以”甲状腺功能减退症“收住我科。

二、诊疗经过

入院第一天，血压120/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肢胫前非凹陷性水肿；颈部血管彩色多普勒示：双侧颈总动脉、颈内外动脉脂质沉积；下肢血管彩色多普勒示：双侧股总动脉，股深、浅动脉，腘动脉脂质沉积；结合患者入院时总胆固醇6.38mmol/L，嘱患者继续口服“瑞舒伐他汀钙10mg Qd”降脂 稳定斑块治疗；甲状腺超声示：甲状腺双侧叶囊肿声像，目前患者无声音嘶哑，饮水呛咳等不适，暂不予特殊处理，嘱定期复查；余治疗继续予补充甲状腺素，活血化瘀，保肝，改善微循环，降脂对症支持治疗，继续完善相关检查。入院第三天，骨密度检查示：骨质疏松症，予“维D钙咀嚼片 4片 bid”口服补钙治疗；患者目前病情平稳，口服“左甲状腺素片25ug qm“疗程已达半月，期间未诉特殊不适，今日予”甲状腺素片“加量至”37.5ug qm”。 入院第五天，患者诉怕冷、乏力情况较前好转，感剑突下隐痛不适，下午较为明显，与进食无明显关系，结合患者大便常规+OB检查未见明显异常，予“泮托拉唑肠溶胶囊”护胃对症支持治疗；查体：颜面部浮肿情况较前减轻，双下肢无明显浮肿。辅助检查：复查电解质无异常，示补钾有效；入院后复查心肌损伤标志物检查示：肌酸激酶MB同工酶质量：5.60ng/ml，稍高，其余无异常，故继续予“环磷腺苷葡胺针”营养心肌。 入院第七天，患者诉剑突下疼痛情况较前明显好转，活动后稍感乏力，休息时不明显，颜面水肿情况较前明显好转。辅助检查：24小时动态血压偶有升高，24小时平均血压为120/73mmHg、暂不予特殊处理。患者乏力情况较入院时明显好转，治疗有效，予明日出院，嘱其出院后规律用药，2周后门诊复查甲功。

三、药学监护

指南认为^[1]，临床原发性甲减的治疗目标是甲减的症状及体征消失，血清 TSH 以及 TT4、FT4 水平维持在正常范围。目前 L-T4是甲减的主要替代治疗药物，甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体质量及心脏功能状态，遵循个体化原则。一般而言，妊娠期甲减、甲状腺癌手术后甲减及年轻甲减患者所需的 L-T4剂量相对会更大^[2]。

常用的 L-T4药物左甲状腺素钠片 ( 优甲乐 ) 辅料中含有乳糖，对乳糖不耐受患者可能出现乳糖不耐受的症状如腹泻、腹痛等，此时可以考虑换用不含乳糖的其他L-T4药物 ^[3]。L-T4的服药方法首选早饭前1h，与其他药物和某些食物的服用间隔应＞4h。一般而言，胃肠道对 L-T4吸收从最好到最差的顺序是早餐前1h、睡前、早餐前30min、餐时。 另外，考虑到患者的依从性，L-T4服用时间可以考虑在睡前或早餐前 30 min^[4]。

该患者目前并无肌痛症状，肌酸激酶（CK）值:481U/L(参考值：26-140U/L)并未达到≥ 5ULN,瑞舒伐他汀为长效降脂药，降脂作用强于阿托伐他汀，横纹肌溶解风险也小于阿托伐他汀，且该患者的用量也小，故暂不考虑换药，但用药期间需监测患者的肌酸激酶、肾功能等指标，定期复查，同时宣教患者和家属平素需多关注肌肉疼痛和尿液颜色，积极控制甲减，以防发生横纹肌溶解等严重的肌病。

参考文献：

[1] 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指 南[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(2): 167-180.

[2] Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American thyroid association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum[J]. Thyroid, 2017, 27(3): 315-389.

[3] Schaffler A. Hormone replacement after thyroid and parathyroid surgery[J]. Dtsch Arztebl Int, 2010, 107(47): 827-834.

[4] Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American association of clinical endocrinologists and the American thyroid association[J]. Endocr Pract, 2012, 18(6): 988-1028.