运用桂枝加葛根汤治疗类风湿关节的经验初探

运用桂枝加葛根汤治疗类风湿关节的经验初探

王敏敏 张洪琪 姚红果 王琴

昆明卫生职业学院 云南昆明 650101

【摘要】桂枝加葛根汤出自张仲景《伤寒杂病论·太阳病篇》，是治疗太阳中风兼经气不利的代表方,具有解肌发表、升津舒筋的功效。许东云教授从事风湿痹病临床治疗工作多年,认为类风湿关节炎患者多具邪气内伏、卫外不固的病理特点,对外感疾病具有易感性。临床上善用本方治疗类风湿关节合并外感风寒者,疗效满意。
【关键词】类风湿关节炎;桂枝加葛根汤;许东云

类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病确切发病机制不明，基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，早期诊断、早期治疗至关重要。

许东云教授是昆明医科大学第一附属医院中医科主任医师，全国中西医结合风湿病专业委员会委员,从事临床、科研工作数十年,对类风湿关节炎( rheumatoid arthritis RA)诊治有独特的见解和丰富的经验。RA是较为常见的风湿病,以对称性关节肿痛、晨僵为主要临床表现,常伴随免疫功能紊乱,机体内环境失衡,给患者带来严重影响。笔者有幸跟随许东云教授学习,现将其运用桂枝加葛根汤治疗RA的经验介绍如下：
1.方药概述
桂枝加葛根汤最早见于张仲景《伤寒杂病论·太阳病篇》第14条,:“太阳病,项背强几几反汗出恶风者,柱枝加葛根汤主之。”是治疗邪气在太阳经,太阳经气不利的代表方。佳枝加葛根汤是柱枝汤的类方,其病机既包含桂枝汤风寒之邪初中太阳经,腠理不固、卫强营弱,亦有经气不利经脉痹阻、津液不能敷布而筋脉失养的特点。本方在桂枝汤的基础上加葛根四两而成,葛根可宣通太阳经气,升达津液,从而缓解项背拘急,与桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草合用,具有调和营卫、升津舒筋的功效。《神农本草经》记载:“葛根,味十平。主治消渴…诸痹,起阴气,解诸毒。”最早阐述了葛根主“诸痹”的特点。张胜等认为本方是除痹之“祖方”,桂枝汤与葛根配伍可增强葛根除痹之效。现代以来,本方在颈椎病肩周炎、眩晕、风湿病等疾病的治疗方面颇具疗效临床研究表明本方能缓解患者颈部疼痛、麻木症状改善领部活动状态减轻炎症反应”,是治痹良方。
2.证机概要
RA属中医学“痹证”“痹病”范畴,《素问痹论篇》初步描述了痹证的病因病机,《素问·评热病论筒》云:“邪之所,其气必虚。”强调了外邪侵入、正气亏虚是痹证发生的主要因素。现代医家总结前人经验,认为RA是“内外合邪”致病六淫邪气外侵,平素脏腑气血亏虚,或饮食摄生不慎,邪气阻经络关节,气血经脉凝滞,发为本病，许教授从事风湿病临床工作多年,认为本病病程长、病情复杂,久病邪气深入、内伏机体且阴阳长期处于失衡状态,阳气不能固密于外,此类者多具邪气内伏、卫外不固的病理特点,《人体灵据·本》曰:“卫皮肤,肥理,可开者也。
免疫功能是中医“气”的外“卫气”的卫外作用与皮肤黏膜免疫统功能类。RA患者长期免疫功能失调医学则体现为卫气顾护肌表、抵御外邪的功能下降。恰逢气候变化,内外邪气相引,则外感疾病易发。云南地处高寒山域,风寒湿邪尤为突出,每逢气候骤变,痹证患者除关节肿痛加重外,多伴随鼻塞、流清涕、恶风等外感风寒症状。许教授总结前人经验并结合临床,认为营卫不和、经脉痹阻是RA合并外感风寒的基本病机,邪气重阻于筋骨关节,则关节疼痛加重,故治宜调和营卫,舒筋通络。
3.病案举例
患者,女,67岁,2020年11月18日初诊以反复四肢多关节肿痛10余年,加重伴鼻塞、流清涕3d为主诉。患者10年前无明显诱因出现双手关节肿痛,未予重视,逐渐累及双肘、双膝双足等全身关节,2012年至云南省某医院就诊经系统检查诊断为RA,予口服甲氨蝶呤片(每次10mg,每周1次)、来氟米特片(每次10mg每日1次)、叶酸片(每次10mg,每周1次)碳酸钙D3片(每次600mg,每日1次)等药物治疗,病情可暂时控制。因担心服药时间过长,2年前自行停服上述药物,病情时有反复,平素图风寒每遇天气变化关节疼痛加重,自服双氯芬酸钠缓释胶囊等药止痛。3d前因气温骤降睡时不慎着凉起即感双手、双膝关节疼痛明显加重,双手僵硬抓握困难,伴恶风,鼻塞,自服止痛药疗效欠佳刻诊:双手,双肩,双足关节冷痛,遇温痛减,颈项部僵硬,伴恶风,微有汗出,鼻塞流清涕,无咳嗽咳,饮食一般,因关节疼痛入睡困难,大小便正常。舌淡红,若白微腻,脉浮细西医诊断:类湿关节炎。中医诊断:痹证,并伴风寒表证。证属营卫不和,风年阻治宣法风散寒,调和营卫,升津舒筋,桂枝加葛根汤加减药物组成:桂枝15g、白芍5g,葛根15g,大枣9g、羌活12g,独活12g，服药后缓解,双手关节僵硬时间较前减短,颈项部活动自如,时感双肩不利,自诉服药第2剂时已无鼻塞流涕等症状,恶风情况明显减轻,饮食一般,睡眠较差,大小便正常。舌淡红,苔薄白,脉沉细。患者外感症状已好转,现以关节疼痛为主,在原方基础上调整用药:桂枝15g、白芍30g、葛根15g白术15g、防风15g、羌活15g、川芎15g、乌蛇15g、白豆蔻9g、夜交藤15g、大枣9g、炙甘草6g、生姜3片。5剂。后随诊,患者病情好转未复发。

本例患者RA病史多年,久病正气耗损络脉空虚,贼邪易犯,卫气失司,不能顾护肌表故平素恶风寒。患者刻下因外受风寒病情再发,内外邪气相引,风寒之邪重阻筋脉,故关节疼痛加重，风寒外束,理开泄,故见恶风、微汗出;肺气受寒则鼻塞、流清涕;太阳经输不利,全身津液难以输布,故以颈项部、上肢关节疼痛僵硬为主。方中桂枝汤解肌祛风,调和营卫;葛根升津舒筋,配伍羌活、独活祛风除湿通痹;白豆蔻化湿行气,顾护牌胃。全方合用,既可调和营卫、祛风散寒,亦能舒筋通络止痛。二诊时患者太阳经表之邪已解,唯风寒之邪尚流连筋骨,卫气卫外功能尚末恢复。许教授继以原方和营卫,实卫以御邪,加白术,防风固表实卫.加大白芍用量取其柔筋之效,易独活为用习以行气止痛,乌梢蛇入筋骨搜风通络,夜交藤安神助眠。前后两诊用药均以桂枝加葛根汤为基础,一诊使表之邪得解,经脉之拘急得舒;二诊使筋骨之痹得通,卫气之虚得以充实。
综上所述， RA病机复杂,然合并外感其病机多与营卫不和,经脉阻相关联(金要略·脏经络先后病脉证第一)云:“夫病疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其疾也。”许教授认为,在这类疾病的治疗过程中,亦需遵循,使在表之邪速解谨防邪气深入加重疾,然后治其本病,在善后过程中需要注重充实卫气,和调营卫，桂枝加葛根汤合并外感风塞者,疗效佳,不仅扩宽了该方的使用范围,亦为风湿病的治疗提供借鉴和经验。
参考文献：

1.相关文献：

[1]张胜，秦竹，熊洪艳，从桂枝加葛根汤弹葛根主“诸痹”[J]。中医药学报。2015,43（2）：5-6.

[2]陈汉玉,兰培敏,青风藤方结合西药治疗类风湿关节.中医药大学205的疗效观1河北医药301739022473-3475
[3]许超,张芳,吴儒,等,青风脂汤联合甲氨蜡吟对类症的临床观察[D]武汉:北中医药大学

[4]杨小又，张丽萍，李涛。指导：李兆福 《李兆福教授运用桂枝加葛根汤治疗类风湿关节炎合并外感风寒经验》.《风湿病与关节炎》2020年11期

[5]曹舜，丁洪伟，桂枝加葛根汤联合针刺治疗颈型颈椎病的疗效及对炎性细胞因子IL-6,TNF-a水平的影响［J］。时珍国医国药，2019,30（1）：134-135

[6]仲祁申，张立，姚宏明等。桂枝加葛根汤配合牵引治疗神经根型颈椎病临床观察［J］。风湿病与关节炎，2015,4（10）：21-23
2.无关文献：

[9]余景云,隔物温和灸控制来氟米特引起的类风湿关节炎白细胞减少风湿关床观察[D]中医药大学,2015武汉:湖北
[10]喻昭.隔物温和灸治疗类风湿关节炎继发骨质硫松症的临床观察[D].武汉:湖北中医药大学
[11]李秀彬,李正祥,王立新.隔物温和灸对膝骨关节炎患者血清IL-1及TNF-a含量的影响[J].上海针灸杂志， 029(3):178-180.
[13]李建武,陈映霞.针刺加隔物温和灸治疗虚寒型膝骨关节炎60例[J].中医研究,20092(3)59-61
[14]张阳春,李秀彬.“双固一通”隔物温和灸治疗膝骨性关节炎30例临床观察[J].浙江中医杂志,201550
[15]罗飞.隔物温和灸治疗临床观察[D直性脊柱炎的制北中医药大学,2014用[J]军,秋贞附子化学成分和药理作王文炎,马理论探析[J,焦源胤等、酶龙汤治疗风湿的风湿病与关节炎
18]吴斌,金之实,李延萍,等,中医药立法背湿病学的创下中医风折发展探索(1风湿病与关节2017.6
[19]王文炎,梁风霞,宋爱群,等,针灸调节肠道微生物群的现状与思考针刺石 
[20]伍嘉琪,王茂杰,黄闰月,等,穿山龙治疗类风湿关湿关节炎及其并发肺间质病变的研究进展[J],中国中西医结合杂志、2017,37(7):86-89湖北

[21]陈汉玉,兰培敏,青风藤方结合西药治疗类风湿关节炎的疗效观察[J]河北医药,2017.3922)3473-3475

[22]许超,张芳,吴倩等,青风藤汤联合甲氨蝶呤对类