信息系统质量管理对病案统计报表数据准确性的影响

信息系统质量 管理 对病案统计报表数据准确性的 影响

蔡倩 魏一玮 周楫 邱莉兴 钟真贵 通讯作者

西南医科大学附属中医医院。四川省 泸州市 646000

摘要：在大数据时代，各家医院的电子病历要求越来越高。病案统计报表数据多是基于病案首页的项目统计，病案首页项目内容的准确性直接影响统计报表的质量。本文从病案管理系统统计的病案首页数据方面，指出住院医生端原始数据的填写的准确性，接口数据对接的一致性，及病案管理系统的统计报表数据核对对病案统计报表质量的影响，其他同级单位可参考此核对方式，核对医院信息系统，增加病案统计报表数据的准确性，提升统计质量。

关键词：信息系统质量；病案统计；管理

随着大数据时代的到来，医院的电子病历要求也在不断提升，三甲医院更应具备完备的电子病历系统。病案统计报表数据多是基于病案首页的项目统计，病案首页项目内容的准确性直接影响统计报表的质量。病案统计室提供的统计报表，直接影响了医院领导对医院工作的相关决策，所以提高病案统计报表的质量尤为重要。本文从病案管理系统统计的病案首页数据方面，指出住院医生端原始数据的填写的准确性，接口数据对接的一致性，及病案管理系统的统计报表数据核对对病案统计报表质量的影响，其他同级单位可参考此核对方式，核对医院信息系统，增加病案统计报表数据的准确性，提升统计质量。

1. 建立信息系统的优势

（一）能够有效提升工作效率

医院传统的病案统计，需要安排工作人员对患者信息进行询问并记录，生成患者入院、出院、转科、死亡等记录，之后将患者信息和数据进行分科处理，统计人员从患者记录中统计，制作成报表。由于数据通过人为操作统计，不但工作量巨大，同时工作效率非常低，而信息量的巨大又导致统计人员的错误率，这样对统计工作带来极大的不便。而建立医院信息系统后，系统能够根据相关的数据和信息制成报表，统计人员只要通过信息系统就能随时调取信息，这样不但效率高也降低了错误率。而且系统生成的统计报表格式统一，在修改报表和统计方面也十分便利。

（二）方便数据共享

医院信息系统能够共享数据，并根据科室不同提供模块，从而满足各个科室的需求。医护人员通过信息系统来查询患者信息，就可以快速对患者的疾病进行初步诊断，提升了诊断和治疗的有效率，从而提高工作效率和服务质量。

二、医院信息系统质量的管理

（一）规范原始数据的准确性，提高住院医师工作站端的填写质量

病案首页填写主要是在住院医师工作站端由医生填写，目前国家、省中心对首页数据的质量要求越来越高，所以在医生填写端我们需注意以下几点：1.做好逻辑项控制。我们应根据上级的质量要求，对病案首页的填写的数据进行逻辑控制。做到事前控制，把相关的逻辑项及校验项目植入系统，在医生填写时做出提醒。现在很多系统自带有逻辑项控制，医院需检查逻辑项控制的准确性，也可根据自身需求，向软件公司提出新的控制项目，植入至系统。2.做好代码库的更新工作。病案统计的工作人员，需及时联系软件公司更新首页的代码库，如ICD-10疾病编码库，ICD-9手术编码库，新版中医病证治法编码库，医院医疗机构代码库，行政区划库等。在代码库更新后，需配合软件公司在测试库先做好测试，特别是对于诊断库的更换，是否会影响到电子病历的其他系统，保证医院工作顺利开展。3.做好病案首页项目的数据自动抓取。病案首页的项目很多，如果全由医生填写，则会降低填写的质量，最好做到系统的自动抓取。如患者基本信息在入院时就由入出院处采集完毕，基本信息自动生成，病案首页需填写的其他内容，如抢救次数有由医嘱生成，血型和检验系统做好对接，自动生成。

（二）做好病案管理系统和住院医师工作站端的接口

在录入病历时，不仅要规范录入疾病编码，并且需核对首页上的每一项是否和医生工作站端的数据一致。1.如果医院录入病历依靠纸质病历，则核对纸质打印病历，若是无纸化病历，则需打开电子病历，核对内容，看传输的数据是否一致。2.需核对病案系统端的代码库是否符合规范。在校验代码库时，不仅需要对医生工作站的内容进行校验，还需要检查病案管理系统代码库和医生工作站代码库的一致性，这样两个端口的接口一致，就能增加数据的准确性。3.必要时在病案管理系统端也增加逻辑校验，简单的校验如必填值，条件必填值校验。有时医生端填写内容是完整的，但是为了避免数据传送到病案管理系统的接口出错，增加此种校验，可以有效避免人工录入病历时未发现数据缺项的情况，提前发现问题，增加数据的完整性。

3. 做好病案管理系统统计报表核对

病案系统会有系统自带的统计报表，我们也可根据上级考核的要求，提出需求让软件公司增加新的报表内容。对于病案管理系统自带的报表，医院不能过分依赖，需和软件公司工程师做好沟通工作，核对每一项数据的来源。系统生成的计算报表，需通过沟通了解计算的方式。也可以根据我们已知的计算方式，计算出某个时间段数据再和系统自带的报表核对，由此判断和系统生成数据的差异。2.在提出需要软件公司新做报表的需求时，病案统计的工作人员，需提供统计报表的模板，附上每一个需计算的指标的计算方式，发送文档给软件公司查看，对于软件公司的疑问，需及时回复，做好沟通。3.对于发现的系统自带的报表或者后期让软件公司做的统计报表的问题，需及时整理，写明需修改的每一栏的报表的数据统计的问题及相关统计方法，向软件公司回馈，在回馈过程中也应做到及时对工程师答疑，并且工程师处理完毕数据后需再次核对文档。

综上所述，要提高病案统计报表的质量，首先要做好医生工作站的填写质量控制，提高病案首页原始数据填写的质量；其次，核对好医生工作站的和病案管理系统录入首页界面的接口，保证病案管理系统和医生工作站的一致性；最后，在病案管理系统统计报表功能方面，对系统自带的报表和需要软件公司新增的报表，需做好核对和解释工作。做到以上几点，才能够有效提高病案管理系统生成的统计报表的质量，提高病案统计室工作报表的准确性。需要注意的是，信息系统难免会出问题，病案统计人员在一次性核对完毕数据后，还需要定期核对住院医师工作站，接口，和报表内容，避免信息系统产生新的问题，或者因为系统升级导致之前已经修改核对正确的内容没有合并到信息系统的公版而失效。

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