脑肿瘤患者焦虑及抑郁现状及心理护理干预的研究综述

脑肿瘤患者焦虑及抑郁现状及心理护理干预的研究综述

李群

中国人民解放军总医院海南医院 , 海南 三亚 572014

摘要：脑肿瘤是神经外科的常见疾病，致死、致残率高。而手术治疗带来的并发症及肿瘤切除后的复发同样引起不可忽视的后果。因此脑肿瘤会导致患者产生焦虑、抑郁，影响其精神心理状态。本文将对脑肿瘤患者中焦虑和抑郁的现状、影响因素、常用评价工具等进行综述，为识别脑肿瘤焦虑、抑郁的高危人群及制定相应的心理护理干预措施提供依据，从而改善患者的生活质量。

关键词：综述； 焦虑； 抑郁； 脑肿瘤

Abstract: Brain tumors are a common disease in neurosurgery with a high rate of death and disability. The complications of surgical treatment and recurrence after tumor resection also cause consequences that cannot be ignored. Therefore, brain tumors can cause anxiety, depression, and affect their mental and psychological state. This article will review the current situation, influencing factors, and commonly used evaluation tools of anxiety and depression in brain tumor patients, and provide a basis for identifying high-risk groups of brain tumor anxiety and depression and formulating corresponding psychological care interventions, thereby improving the quality of life of patients.

Key Word: Review; anxiety; depression; brain tumors

颅内肿瘤是指发生于颅腔内的神经系统肿瘤。根据2017年国际癌症研究机构（International Agency of Research on Cancer, IARC）公布的资料，全球原发性脑和中枢神经系统肿瘤占全身性肿瘤的7%左右，非恶性肿瘤年发病率为12.56/10万人口，恶性肿瘤年发病率男性为3.7/10万人口，女性为4.1/10万人口，在全身恶性肿瘤引起死亡中占2.4%。[1]脑肿瘤的治疗以手术为主，因手术复杂、创伤大、致残率及致死率高，且有相当一部分恶性肿瘤无法完全切除，具有复发可能，给患者带来了严重的心理困扰。当患者意识到自己罹患脑肿瘤时，常出现焦虑、抑郁、悲观、绝望、疑虑、敏感等负面情绪。这些负面情绪不仅会影响患者的躯体症状及认知的水平[2]，还会严重影响患者术后的治疗功效，从而严重影响其生活质量。随着医学模式的转变，越来越多的学者强调术前及术后对脑肿瘤患者实行心理干预的必要性。本文参照国内外相关危险报道，对关于焦虑、抑郁在脑肿瘤患者中的现状、影响因素、常用评价工具以及心理护理等方面的文献进行综述。

一、脑肿瘤患者焦虑、抑郁发生现状

一项研究通过美国人编制的焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS），让56例脑肿瘤患者于术前自评，结果显示患者术前SAS＞50分者占92.86%，而SDS显示轻度抑郁者占80.32%。[3]而国外一项对于脑肿瘤患者的调查表明，65~72%有焦虑倾向，50~93%有抑郁倾向，甚至有11-14%的患者因为严重的抑郁而自杀。[4]不同国家的研究结果存在差异，可能与人种、文化差异导致患者的精神心理表现形式不同有关。一项国内研究表明，脑肿瘤患者容易出现焦虑、抑郁情绪，在发现脑肿瘤后的第1个月，84%的患者出现了不同程度的焦虑问题。在发现脑肿瘤后的第6个月，只有60%的患者仍存在不同程度的焦虑、抑郁的水平[5]。这提示在刚确诊脑肿瘤时，很多患者由于不了解疾病知识、身体角色及职能的突然变化，会产生复杂的心理变化。在心理适应过程中，焦虑、抑郁情绪随之产生。而这对于患者来说，焦虑、抑郁也许只是个短期的影响，随着时间的推移逐渐好转。对于进行治疗的脑肿瘤患者的研究表明，脑肿瘤患者经手术治疗后尽管SAS评分高于50分以上者仍占46.23%，但比例较姑息治疗患者低（72.15%）。[6]在另一项研究中报道脑肿瘤术后患者的抑郁也高达23.75%，与家属及医护人员悲伤绝望的情绪有关，进一步导致患者对疾病的治疗失去信心，同时治疗的巨大经济压力与期待早日康复的矛盾不断冲击，使得患者心理压力巨大，逐渐产生焦虑抑郁。由于研究结果受到样本量、研究工具选择、评价指标、患者配合程度等多方面因素影响，对于手术治疗的脑肿瘤患者焦虑、抑郁的研究结果还存在分歧。因此，此类问题仍需进一步研究。

二、脑肿瘤患者焦虑、抑郁的影响因素

1. 躯体症状对焦虑、抑郁的影响。

脑肿瘤患者的躯体症状可以由肿瘤本身引起，也可由肿瘤相关的继发性因素引起，包括瘤周水肿、脑积水、颅内重要结构移位等，躯体症状也可来自脑肿瘤手术治疗的并发症。患者常见躯体症状包括头痛（50~60%）、呕吐、视力障碍、头昏头晕、癫痫发作、复视等。这些症状使得患者在病程中遭受痛苦，增加了焦虑和抑郁的负面情绪。此外，部分患者因为躯体症状丧失部分生活能力，需要家属照料，一方面打击患者的自尊心，另一方面，高昂的医疗费用使患者悲观绝望，失去生活的希望而放弃治疗，甚至失去理智，产生轻生的念头和行为。[7]有研究表明，脑肿瘤患者术后心理护理不仅有助于改善缓解患者的身心创伤，还有助于降低患者对躯体症状、药物副作用及疼痛的敏感性，有助于患者睡眠的改善及遵医行为的提高。[8]

2.手术方式及次数对焦虑、抑郁的影响。

脑肿瘤瘤的外科治疗包括直接手术和姑息性手术。直接切除是颅内肿瘤最基本、最有效的方法，可分开颅手术和微创手术（如穿刺活检）。一项研究显示[9]，开颅组中有48.2%的患者术后有不同程度的焦虑，57.3%的患者出现不同程度的抑郁；微创组中47.6%的患者在术后有不同程度的焦虑，54.3%的患者出现不同程度的抑郁，两组无统计学差异，表明不同手术方式不是影响焦虑、抑郁的因素。国外也有研究提出，不同手术方式不会影响患者的焦虑、抑郁水平[10]。由于开颅手术产生的术后并发症比微创手术更多，焦虑、抑郁产生原因可能是因并发症所引起，而非手术方式本身。而且目前研究多针对于患者的术后状态进行评估，手术方式是否会影响术前患者的焦虑、抑郁水平还是未知。有研究表明[11]，再次手术患者的焦虑、抑郁情绪低于初次手术患者，可能与其心理适应时间长、心理期望的降低有关。但也有研究认为再次手术患者经历了与死亡的接触，心理波动较大，部分患者心理防线一度崩塌，几乎处于崩溃的边缘。

3.其他影响因素。

一项研究显示[12]，焦虑、抑郁的影响因素还包括性格、文化程度、年龄。患者具有外向性格的焦虑、抑郁发生率低于内向性格患者，而文化程度较低者，焦虑、抑郁的发生率更高，这与患者对脑肿瘤的自知性有关。随着时间的推移，患者逐渐接受患病事实同时慢慢自我适应，术后5年比术后1年的焦虑和抑郁水平均有所降低。术后短期的焦虑、抑郁水平升高，与术后其它辅助治疗（如化疗）、生活质量下降和担心肿瘤复发有关。国内对脑肿瘤患者心理问题的研究稀少，而涉及到此问题的研究样本量少或随访时间短。所以，有关脑肿瘤患者的焦虑、抑郁的其他影响因素仍需继续研究。

三、脑肿瘤患者焦虑、抑郁的评估工具

1.他评量表

他评量表包括汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。二者均由Hamilton编制，用于评定焦虑、抑郁症状的严重程度，在精神科临床使用最为广泛。HAMA和HAMD总分可以很好的反应焦虑和抑郁状态的严重程度，有良好的信效度。但量表本身评估比较费时，对评估人员的技术要求高，在神经外科临床环境中的使用一定程度上受到限制。

2.自评量表

自评量表中SAS、SDS、医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）和状态-特质焦虑问卷（State-Trait Anxiety Inventory, STAI）为评估焦虑及抑郁主要使用的四大量表。SAS和SDS已广泛应用于初筛、情绪评定、调查和科研中，具有简便、能直观反映患者主观感受。但由于其与HAMA和HAMD评估得到的焦虑、抑郁严重程度一致性不高，在临床环境中的使用受到了限制。HADS用于综合医院患者中的焦虑、抑郁筛查，但在不同疾病中的信度、效度，尤其是结构效度仍存争议[13]。STAI量表界定了状态焦虑和特质焦虑并试图区分二者，重测信度咋特质焦虑的稳定性较高，而状态焦虑的稳定性较低，一致性、会聚性和结构性比较满意。也有研究尝试设计关于脑肿瘤患者的社会心理健康状态的专门评估量表，但其信度和效度亟待进一步的制定和实践验证。[14]

四、脑肿瘤患者的心理护理

1.脑肿瘤患者的心理特点

脑肿瘤患者的心理状态不同于脑出血患者存在的悲观绝望心理，未破裂人群内心的不确定感更强烈，以至于极易发生紧张焦虑情绪。而与一般患者的求治心理相比，脑肿瘤患者的心理状态更为矛盾和复杂。（1）恐惧心理：有症状的患者在明确诊断后，常感症状不能缓解甚至加重。部分患者在手术后，将新发症状如头晕头痛、视物不清、耳鸣等感觉障碍时与自身疾病或治疗关联。一旦感觉有类似症状出现，患者会认为病情加重或是手术失败，害怕肿瘤复发，以至于影响正常活动及睡眠，进而加重恐惧心理，甚至进而引发医患矛盾。（2）焦虑、压抑心理：患者、家属及医护人员悲伤绝望的情绪可导致患者对疾病的治疗失去信心，逐渐焦虑和抑郁有关，同时治疗的巨大经济压力与期待通过治疗能够早日康复的心理矛盾不断冲击，使得患者心理压力巨大、精神敏感、情绪波动，逐渐产生焦虑抑郁。部分患者认为脑肿瘤等同于绝症，无法根治和痊愈，术后依然悲观甚至绝望。（3）情绪波动：患者在确诊脑肿瘤时多已出现躯体症状，尤其是偏瘫、失语等，可严重影响生活自理。其中一些平时在家庭、社会中担任重要角色的患者，本身自尊心强、对周围事物敏感，长期被特殊对待并“剥夺”了生活自理的能力，会使其主观感觉出现异常。患者常会表现出烦躁不安、情绪激动，将不良情绪发泄在自己或他人身上。而出现症状时，又怀疑病情变化，情绪低落、寝食难安。（4）内疚牵挂：一些患者在反复考虑病情又不能确定预后时，常会想到自己病情恶化或突然离世而悲伤不已。对家人还有没尽到的义务或没做完的事，产生对亲人的不舍、内疚或牵挂之情。

2.心理护理建议

随着医学模式的转变，护理的关注点也随之变化。心理护理作为贯穿在整体护理的重要部分，标志着学科发展与完善，愈发受到人们重视。舒畅的情绪可以增强身体抵抗力，而不良心理状态会导致机体内分泌紊乱。长期的焦虑可通过心理-神经-免疫力系统相关反应致机体免疫力下降，加重病情，甚至威胁生命。所以，对于患者的心理疏导是非常必要的。目前研究多关注于围术期患者的心理护理。结合相关文献报道，提出以下几点心理护理建议。（1）对护理人员系统培训理论知识：全面评估、有效交流是心理护理的第一步。在进行心理护理前，有必要对在岗护理人员进行系统心理培训，学习和患者的有效沟通方式及正确评估方法。了解脑肿瘤患者心理特点和心理问题产生的原因，以便针对性进行下一步的护理措施。（2）健康宣教及心理干预：术后个性化的健康宣教及心理干预意义重大，宣教应包括护理人员为患者耐心讲解脑肿瘤手术后的表现和症状、潜在的并发症、饮食及睡眠等的注意事项等，消除焦虑抑郁患者的不必要担忧，提高脑肿瘤患者及家属治疗的信心等。[15]护理人员应该向患者详细介绍医院环境与医疗团队，消除患者存在的恐惧不安等负性心理，使患者能够以良好心理状态面对手术，减轻患者在术中及术后的应激反应，增强其心理防线。[16]（3）疏导患者不良情绪：影响护理措施的有效进行的因素有患者配合程度、对护理人员的信任度、自身性格特征、理解能力、接受能力、知识水平[17]。因此，护理人员要与患者建立良好的信任关系，充分沟通，对患者提出的疑虑及困难尽可能解决。要有计划、因材施教地讲解疾病相关知识，转变患者原有错误观念。在帮助患者树立信心时，态度要和蔼亲切，举止得当，谈吐适中，增加患者安全感。而对一些本身性格内向、固执的患者，护理人员更需耐心细致。（4）增强患者的社会支持：家庭的关怀同样重要。研究认为有必要向对家属进行个性化的护理宣教，提出对患者最有利的行为方式，针对预后效果制定解决方案。寻求家属的支持配合，可以为患者营造良好的家庭生活氛围，有利于患者良好情绪的建立。（5）提供良好的基础护理：由于焦虑和抑郁会产生不同躯体症状，做好患者的基础护理也是相当关键。良好的术后并发症护理是脑肿瘤患者护理的重点，包括防止误吸，保证颅内引流管通常，密切关注瘘口相关护理定期更换患者的床单被罩，做好口腔、皮肤护理；对疼痛难忍的患者做好疼痛护理；积极指导患者进行有效咳嗽、联系深呼吸和床上大小便联系等，保证患者处于一个安静舒适的居住环境，减少产生不良情绪的因素。

综上，脑肿瘤患者术后的精神心理状态普遍不佳，焦虑抑郁出现率高。伴随着医学模式的转变，患者精神心理健康的重要性不断被强调。生存质量的提高，不仅是疾病本身被治愈，还有精神心理的健全。很多研究表明脑肿瘤患者会出现焦虑、抑郁的情况，而对于其影响因素说法不一。现在国外关于脑肿瘤焦虑、抑郁方面的研究，多为小样本量、回顾性或横断面研究，存在一定的局限性。而国内相关研究极少，同样缺乏大样本量、多中心的前瞻性研究。我国脑肿瘤患者的精神心理状态情况、影响因素仍是亟待解决的问题，需要进一步的研究，为临床及时识别高危人群和进行心理护理的干预提供依据，从而改善患者的生活质量。目前国内外针对上述患者的心理状态主要的干预方式包括健康宣教及心理干预、认知引导训练及体位护理、术后并发症护理及术后舒适护理等，以期改善脑肿瘤患者术后的心里状态，提高术后舒适度，降低并发症的发生率，实现健康预后。

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