PDCA循环法在住院病案归档管理中的探索与实践

PDCA 循环法在住院病案归档管理中的探索与实践

李长月

首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029

摘要：目的文章主要针对PDCA循环法在规范住院病案归档管理中的应用效果进行分析研究。方法根据原卫生部印发的三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中关于住院病案归档的管理要求，某院自2019年1月起进行住院病案归档管理，比较运用PDCA循环法管理前后2018年1月1日-12月31日与2019年1月1日-12月31日期间3个工作日病案归档率变化。结果未使用PDCA循环管理前3个工作日病案归档率为96.6%；运用PDCA循环管理后3个工作日病案归档率提升为98.1%，差异有统计学意义。实施PDCA循环后54个临床科室中41个临床科室病案归档率提升，占75.9%；4个临床科室病案归档率持平，占7.4%；9个临床科室病案归档率降低，占16.7%。结论PDCA循环法能够规范住院病案归档管理，有效促进病案及时归档。

关键词：质量控制；病案管理；病案归档；PDCA循环法；改进措施

病案对于医院来说是重要的医学宝库，对于患者来说是医保报销的重要凭证，病案在处理医患纠纷中是必不可少的文书证据。三级医院等级评审实施细则对病案的归档率有明确的要求，病案归档率的高低直接影响医院等级评审。根据国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)的通知需要把病案首页上传到国家医院质量监测系统(HQMS)提取医疗质量指标相关指标数据，作为评价医院医疗质量水平的重要依据。住院病案的及时回收归档是病案管理工作中非常关键的一环，因此医院必须加强病案管理质量，提高病案归档率。全面质量管理方法PDCA循环被广泛应用于各项管理工作中，适用于一切循序渐进的管理工作。某医院以PDCA循环法作为理论依据，分析影响病案归档的原因，总结提高病案归档率的措施，并不断用于提高病案归档率的管理实践中。

1资料与方法

1.1资料来源

从某院病案统计管理系统中检索2018年1月1日-2019年12月31日期间归档的住院病案151190份，导出病案号、出院科室、出院日期、归档日期、三级医师等信息。2018年1月1日-2018年12月31日为实施PDCA循环管理前，2019年1月1日-2019年12月31日为实施PDCA循环管理后。

1.2方法

1.2.1PDCA实施前病案归档率低原因分析

⑴医院处于发展初期，尚未开展针对病案归档率的管理工作，缺乏管理经验和有效措施，医院暂未制定病案归档管理相关的工作制度和文件，对临床工作人员的培训不足，病案3日和7日归档的理念没有形成共识。⑵临床医师不注重病历书写的时限要求，病历书写不及时；护士不知晓病案归档的时间要求，造成病案积压，影响病案的按时归档；科室质控人员没有按照要求审核病案内容，存在病案散页错放、病案内容不完整、病案首页内容明显错误等问题，导致病案被病案室拒收，退回科室的病案未及时修正，造成病案迟归事件的发生。⑶病案室接收病案的工作流程是先对纸质病案排序并审核内容，无误后装订病案，最后再统一扫码归档，造成病案实际归档时间后延；病案室工作人员对临床科室催交病案的力度不够，没有形成有效的病案催交机制，临床科室服从性不高。⑷病案无纸化水平低，电子签名存在规范性和安全性等问题，医师和患者更习惯手写纸质签名；病案集成打印功能不完善，为保证病案内容的完整性，需要临床医师打印大量的纸质病案，从而增加临床医师和护士的工作负担，降低的病案归档的工作效率。⑸病案追踪系统功能不完善，缺少病案迟归提醒功能，影响病案催交工作的开展；病案统计系统记录病案迟归天数存在误差，造成归档率报表的数据不精确。

1.2.2制定计划(Plan)

病案管理科成立质量持续改进小组，通过抽样调查全院各科室医务人员，发现影响病案归档不及时的主要原因有：(1)流程不合理，病案统计管理科人员下科室收集病案时，遇周末或节假日，病案将不能及时回收归档。(2)责任人不到位，奖惩制度未落实。病案归档未循证追踪、责任到人，同时相关科室因怕得罪人，在发现问题时没有记录，未将奖惩落到实处。(3)临床医师少，工作繁忙。作为当地唯一一所三甲医院，医务人员配备不足，不仅要负责住院患者的诊治，还有门诊、会诊及教学、科研等工作，导致医师一人身兼多职，工作量大，不能及时完成病案的书写。(4)其它辅助检查的影响，如有些辅助检查没有及时发出报告或检查结果被患者出院时带走，也是影响病案及时归档的原因。(5)缺乏明确的病案归档管理制度。以往主要关注病案质量，未重视病案归档及时率，没有具体的病案归档管理制度。根据三级综合医院评审要求及医院三甲评审评价办公室总体规划，制度本次PDCA的预期目标为达到B档，即患者出院3个工作日病案归档≥90%。

1.2.3执行阶段

(1)完善病案归档制度和迟归档监督处罚规定，以红头文件形式下发，明确患者出院3日内病案必须归档，迟归档病历每份扣罚科主任绩效50元。处罚不是目的只是手段，借此约束相关责任人，同时提高科主任对病案和重视程度和管理意识。(2)加强病案的院科两级管理，尤其是科室病案管理小组的管理，要求科室每月1次病案专题评价活动，对当月问题进行分析，制定改进方案。(3)规定上级医师审签须72h内完成，并制定科内各级医师的应急替代方案，在上级医师外出交流、学习期间，启动替代方案，确保三级医师查房和审签的执行。(4)在医师电子病历的书写界面建立病历书写任务提醒栏，通过系统自动检索，对医师需在时限内完成的病历进行提醒。对电子病案进行出院5日后自动锁定设置，锁定后病历将不能书写和修改，从而提高医师病历书写及时性。(5)利用信息化短信平台，系统每日自动查询出院超过5日未归档病历信息，作为提醒短信自动发送手机短信给经管医师。同时查询出院超过3日未归档病历，作为迟归档警告短信发送给经管医师。警告短信发送汇总即可作为处罚依据。(6)进行医疗纠纷案例中病案书写问题系列培训，着重分析我市医疗纠纷点评中关于病历书写不足造成赔付的案例，提高医师对病案书写重要性认识，提高书写的及时性和准确性。(7)规定在病理报告未出前，允许病历先归档，待结果出来后由病房负责将报告送病案科补充进病历。(8)制定提高病案归档率专项工作实施方案和细则，成立了以主管院长为组长，由医务科、护理部、信息科、病案科等组成的病案质量检查组专项工作组，确定每项工作的负责人和完成时限，建立多部门协调机制，定期召开协调会，汇报进程解决问题。

2结果

2.1病案归档情况从全院层面看实施PDCA循环法管理后，3个工作日病案归档率由96.6%提高到98.1%，差异有统计学意义，P＜0.01。

2.2临床科室病案归档情况从临床科室层面看实施PDCA循环前，41个临床科室3个工作日病案归档率在95%以上，占75.9%；实施PDCA循环后，52个临床科室3个工作日病案归档率在95%以上，占96.3%。与实施PDCA循环前相比，实施PDCA循环后，54个临床科室中41个临床科室病案归档率提升，占75.9%；4个临床科室病案归档率持平，占7.4%；9个临床科室病案归档率降低，占16.7%。

3讨论

总之，提高住院病案归档及时率不仅是医院等级评审的需要，更是提高医院科学管理水平的重要措施。在住院病案归档管理中应用PDCA循环方法，通过分析住院病案归档的现状，查找归档不及时的原因，制定病案归档及时率目标及实施举措，实施后检查病案归档效果，然后总结经验进入下一个循环，不断完善住院病案归档管理制度，不断改进归档流程，不断提高管理质量。

参考文献

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