病案无纸化归档的探索与应用

病案无纸化归档的探索与应用

张磊， 张建松

首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029

摘要：随着科技技术的不断发展，信息化技术在各领域中得到广泛应用。现阶段，医疗行业也紧跟时代步伐将更多科技技术融入其中。医院目前开展专业病案文档无纸化数据归档系统建设主要面临相关法律认可、基础技术评估及工作流程控制重塑三大重要关键技术环节和问题,而无纸化健康病案库将为加快建设社区居民电子健康信息档案库、实现分级区域化综合医疗服务提供坚实基础,良好的信息共享服务能力也将为推进分级综合诊疗工作提供有效技术支持,其基础建设工程意义重大。

关键词：无纸化；病案；归档系统；数字化

传统的纸质病案管理涉及到的环节较多，包含记录、整理、编码、分类、保存等，所需人力资源较大，且时间较长，在整理过程中还会出现遗漏和丢失等情况。对于纸质病案，还要建立专门的档案存储室，后期运用查询困难，对整体的医疗效率造成一定影响。为此，实现医院数字化病案管理十分重要，数字化病案管理系统的建立能够提升病案管理的安全性，在数据信息的获取方面也变得更加方便快捷，促使医院能够更好地发展。

1医院病案管理工作中的问题

1.1医务人员对患者病案缺乏法治意识

有些医务人员将工作重心全部放在了临床操作中，忽视了病案的书写质量，导致病案从开始形成阶段就已经出现了问题。部分住院医师在书写病案时过于形式主义，病案首页在填写时漏洞较多，比如对患者过敏史、院内感染情况等首页内容没有填写；对于中毒和损伤的外部原因全部由“外伤”替代，没有详细记录受伤原因；一些关键的诊断名称未按规范填写；将中文和英文混合使用等。其他问题还包括病程记录以及病案首页无法按时完成，病历内容大多数是从电子病理模板中复制过来的，严重影响了病案的质量，如果遇到医疗纠纷，将无法提供有利的证据。

1.2对病案管理重视程度不足

（1）医院监督力度不足。针对医院档案管理工作人员工作不积极的问题，医院没有实施强有力的监督，病案没有得到妥善保管，丢失现象时有发生。（2）工作人员能力有限。医院档案管理工作并未安排专业人员负责，部分工作人员是调岗过来的，专业知识和技能严重不足，病案没有得到专业有效的管理。（3）责任划分模糊。对医院病案的管理质量未形成统一规范，信息错误、资料不全、填写错误等问题时有发生。（4）医院病案管理检查力度不足。在检查医院病案管理工作过程中，缺乏执行力和约束力，由于在病案管理方面没有形成统一规范，发现病案管理存在的问题也很难归责。

2数字化病案管理系统

数字化病案管理系统能够将医院所有病案信息进行统一的整合，然后依据科室种类进行层层划分，构建完善的信息管理库。在查询病案时，通过医院专门的档案查询窗口，能够对所需的病案资料进行查询、检索并下载，医疗工作人员的工作效率会得到全面提升。医疗工作人员在查询时会对相应信息进行核查和检验，保证了安全性和有效性。在一体化管理系统的运行下，医疗工作人员能够把其中出现的错误及时反馈给相关管理人员，对档案进行补充和完善。数字化病案管理系统在病案质控的运用中，首先随机选取抽查数量，然后分发给相应的质控专家判定质量，遵照病案评价标准对相应的病案进行评定；下载病历检查结果，采集数据；根据病历的具体内容分析其存在的质量问题，借助计算机技术进行分类、汇总、统计，然后将问题和缺陷反馈给相应的临床医务人员，让医务人员进行更改。

3无纸化病案归档系统的具体应用

3.1临床信息系统的集成整合

根据临床病案以及文档中的数据信息来源，可将其主要分为临床卫生信息服务系统管理数据和非专业临床卫生信息服务系统管理数据两大类。临床卫生信息管理系统收录数据由各省级临床卫生信息管理系统机构采集并整理生成数据文档，当前临床病案以及文档收录内容的绝大部分数据属于此类。因此，病案归档无纸化信息归档管理系统可以应用于提供一套标准化的病案归档信息接口解决方案，实现临床病案信息系统的实时集成化与整合。

3.2纸质病案归档

医疗机构在发展过程中存在大量纸质病案，这部分病案已经无法追踪溯源，如何对其进行无纸化处理顺利转化为电子文件，又是谁对电子形态的文件负责，是此类病案实现无纸化的问题关键。通过引入高拍仪装置，可以对纸质病案进行迅速、清晰的翻拍操作，将纸质病案转化为图片格式的文件并进行图片和病案的双重审核，再经采集数据的技术人员对其进行二次电子签名，完成对这些图片文件的责任认定。

3.3病案归档存储

病案归档存储分为病案文档库与病案索引数据库两部分建设，病案文档库用于存储病案文档资料，并提供文件服务。病案索引库用于以病人为中心组织和存储病案文档索引信息，以提高检索速度。临床信息系统归档来的病案资料在文档库中集中存储，并在索引库中建立相关的索引关联信息，提供前台应用归档审核、浏览查询、病历打印等功能。无纸化病案归档存储较于纸质病案归档存储而言，其具有难磨损、易调阅、共享力高、容灾力强等优点，随着纸质病案存储量的不断扩大，存储性能的安全性、可靠性、稳定性以及调阅的高效性均面临严酷的考验。

4成效

在医院中使用病案信息技术，可充分利用医学资源，且病案信息系统可提高病案的查询速度和利用率，同时，提供更详细、全面的材料。当前，很多医疗机构建立了病案信息系统，具有查阅功能、检索功能，在医学研究中，根据研究内容，对所需病案信息资料进行检索，并选择性摘录。医院管理中使用病案信息技术可实现病案管理的规范化、科学化，提高病案信息管理水平，保障医院具有完整的病案信息资料。使用病案信息技术可跟踪随访医疗科研项目，对于部分需跟踪随访医疗项目，可采用家访、电话、信访等方式跟踪随访，然而，以实用性、便利性角度进行分析，病案信息技术可详细了解患者的复诊信息与后续康复治疗，有助于患者在医疗病案信息系统中及时反馈病情。充实病案信息以后，病案信息更加及时、准确与全面。科研人员使用病案信息技术便可掌握所需病案资料，跟踪随访，以便获取有价值的信息。病案信息技术可用于调查、研究地区性疾病。医疗科研中往往存在特定地区疾病有关研究，需详细调查、研究疾病的详细情况与发生机理，以便掌握疾病有关知识，积极采取措施进行预防和治疗。病案信息技术能为疾病研究提供更加全面、详细、科学的资料，有助于统计、分析特定地区疾病的特征、治疗与预后，进而统计处理疾病，对疾病医学特征、分布情况等直观了解，为疾病预防、疾病治疗提供相关依据。

结语

通过将数字化病案管理系统运用到病案质控中，能够提升病案质控人员的工作效率，避免纸质病案管理的困难及在其中耗费的人力、财力。借助信息网络技术，能够与临床医师建立沟通渠道，随时将变动的信息传输到系统中；借助其自动汇总和统计的功能，能够提升的病案整体质量；建立统一的档案信息访问窗口，能够保存档案的访问记录，方便后期查询。基于数字化病案管理系统的建立，使得病案管理质量及安全性的提高能够得到全面落实，为医院的稳定发展提供一定帮助。

参考文献

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