出院准备计划在脑卒中后遗症患者中的运用现状

出院准备计划在脑卒中后遗症患者中的运用现状

张玉秀 谭清华 张玉霞 韦芳丽

柳州市工人医院神经外科 ，广西柳州 545005

关键词：出院准备计划；脑卒中；效果评价

Keywords：Discharge planning;Stroke;Effect assessment

2011年《卒中宣言》指出，脑卒中已经成为我国第一致死疾病，发病率高居世界首位^[1]，具有“高发病率”、“高死亡率”、“高致残率”、“高复发率”的特点^[2]。 随着医疗水平的提高，脑卒中的病死率已经明显下降，但造成的躯体、意识和功能障碍严重影响患者生活质量^[3]。随着医疗模式的发展及人民群众对医疗保健服务需求的日益提高，人们越来越关注患者出院后的生存质量及健康结局，传统以医院为主体的照护模式已不能满足患者的健康需求，可为患者提供连续性照护服务的延续性护理已越来越受到人们的重视^[4]。为了解决脑卒中患者出院后面对的健康护理问题，有学者提出出院准备计划的概念，这是一种集中性、协调性和多专业整合性的过程，目标是使所有患者在出院后均获得持续性的照顾^[5]。出院准备计划（Discharge planning），作为延续性护理的一种实施形式，是近年来发展起来的一种新型照护模式^[6]。研究^[6-7]证实，出院准备计划的实施可以提高患者满意度及生存质量，缩短其住院时间、降低再入院率及住院费用、节约医疗成本等。现对脑卒中患者出院准备计划服务进展综述如下。

1.出院准备计划的概念与发展

出院准备计划（discharge planning，DP）又称出院计划服务、出院规划，是指在患者入院时根据一定的标准和条件对患者的预后、经济情况、家庭照顾等进行综合评估，对筛选出的高危患者制定其所需的照护计划并实施干预，使患者顺利、安心出院，并提供后续的照护支持，从而减少患者疾病复发，降低再住院率，提高患者生存质量^[8-9] 。其概念最早起源于美国 ，1960年，耶鲁大学以个案管理的观念，建议将出院准备计划工作纳入美国医院评鉴项目一。进入80年代后，美国迅速开展此项工作，1983年 AHA发行了“出院计划”小册子，1984年又制定出了指导方针。目前，出院准备计划已成为美国医疗服务中强制执行且必不可少的重要环节。加拿大、巴西、英国等国的出院计划也发展较为成熟，不仅有相关的政策支持，还有实施的标准与指南等^[10]。1993年，台湾正式启动出院准备计划政策。2014年2月，香港将出院准备计划的培训列入注册护士的培训课程^[11]。 2014年1月16 日，由香港 ＷＨＯ康复协作中心、香港复康会组织的 “出院计划研究”启动会议在武汉同济医院召开，开启了我国大陆地区对出院准备计划的探索之路^[12-13]。

2.出院准备计划运用领域

出院准备计划是通过系统性、专业性的服务，保障患者自入院到出院后都能得到连续的照护。目前有文献^[14-17]报道的出院准备计划的应用领域较为广泛，其中以在慢性病如脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心血管疾病等患者中应用研究较多，在早产儿、造瘘（口）患者、肿瘤患者、关节置换术后患者等中的应用也有研究报道，且运用效果显著。

3出院准备计划在脑卒中患者临床运用的效果评价

3.1.出院准备计划可以缩短患者住院时长

卒中患者病情稳定后不愿意离开医院，除了与脑卒中引起患者功能障碍、生活自理能力下降有关外，还与患者及家属的疾病知识和照护技能缺乏^[18-19]、患者无法获得持续性照护有关。 出院准备计划实施侧重于在患者住院期间，给予患者及照顾者个性化的健康教育和康复指导，重视患者脑卒中的二级预防^[[20-21]，并关注以患者家庭为中心的脑卒中一级预防^[22]，采用多种形式对患者和家属进行个性化健康教育，确保患者和主要家庭照护者掌握疾病知识和照护技能；对中度生活自理能力缺陷的患者我们提供转介服务，确保患者和家属照顾者能获得持续的专业的照护和指导，这样患者在病情稳定后愿意出院，因此，缩短了平均住院日。

3.2出院准备计划可以提高卒中后遗症患者康复效果

出院准备计划强调对患者全面评估，多学科综合干预，以团队协作的方式为患者提供服务。全面准确的评估，可以及时发现患者存在的功能障碍和护理问题，是实施治疗和护理的基础；多学科综合干预提高了总体治疗效果；以责任护士为核心的团队协作，确保患者各项治疗护理措施的落实^[23]。 出院准备计划不仅了解患者的护理需求，出院后还可检查和督促其落实情况，有效避免了患者漏服药或自行停药不良情况，从而降低再入院率^[24]。通过规范化治疗、良好的疾病康复管理和提供专业的居家护理，是降低再住院率和改善患者生活质量的重要措施^[25] 。对脑卒中患者急性期治疗的结束不代表健康管理的结束，后期应充分了解并满足在患者出院后的卫生服务需求

^[26] 。对脑卒中患者实施出院准备计划，确保患者和家庭照顾者获得持续性的照护和指导，使其在护理并发症的预防上有较强意识，知晓鼻饲时注意事项、误吸症状和处理方法; 学会使用轮椅正确地将患者移位; 掌握卧床患者清洁、皮肤护理^[27]。Nunes等^[28]用 PICOD标准分析了19篇关于出院计划对脑卒中患者影响的文章，研究结果显示，精心、及时、个性化的出院准备计划可以提升患者的身体功能，提高患者及照护者的生活质量。秦素萍等^[29]研究显示，出院准备计划的实施提高了脑卒中患者的生活自理能力，改善了患者卒中后焦虑、抑郁的心理状态。沈翠玲、黄丽钗 ^[30-31]等研究指出，有效的出院准备服务能改善患者出院后的日常生活能力，增强患者自我管理能力。

3.3出院准备计划可以提高卒中患者家属照顾者出院准备度

家庭照顾者通常指非正式照顾者，本文中的照顾者，通常意义上主要指家庭照顾者，要求年龄＞18岁，且每天照顾时间最长。家庭照顾者是患者的主要社会支持系统，在帮助患者生理、认知及情感需要等方面起着关键作用，照顾者准备是否充分将影响患者的照顾及生活质量。研究^[32]表明准备充分的照顾者可明显有助于提高患者康复和生活质量的水平。护理人员在实施卒中患者住院护理措施时，通过出院准备计划实施干预，除加强卒中照顾知识宣教、照顾技能培训及心理安抚等措施外，即根据他们的照顾所需，制定个性化照顾方案，既可提高照顾者综合照顾能力和照顾准备度，同时还可节省医疗费用降低照顾者经济负荷和心理负荷^[33]。杨屹嵘^[34]等运用以家庭照护者需求为导向的出院准备计划在对脑卒中患者中的应用效果指出，对照组与研究组家庭照护者出院准备度、患者出院期间照护情况以及患者生活质量都有显著差异。说明以家庭照护者需求为导向的出院准备计划的实施能够提高家庭照护者的准备度，改善出院后患者照护结果。黄海珊^[35]研究指出，把患者和主要照顾者当做一个整体进行干预 ，以患者的适时需求为出发点，以照顾者的照顾能力和知识提升为支撑点，基于适时模式的出院准备服务，不仅提高卒中患者的遵医行为、 提高卒中患者的自理能力，降低其不良情绪，更为家庭照顾者提供了照顾与信息支持、为患者及家庭照顾者提供咨询与培训，缓解照顾者的压力^[36]。

3.4出院准备计划提高脑卒中患者及家属满意度

脑卒中的高复发率、院外康复指导的缺失、出院后遵医行为的显著下降、照顾者知识和技能的缺乏， 导致出院后的居家照顾无效或缺失。出院准备计划是解决问题的良好方法。 患者住院过程中，责任护士及时与医生、治疗师沟通，了解患者治疗康复进展，针对患者存在的问题给予个性化的康复护理和健康教育；同时加强与患者和家属的沟通，了解他们在住院及出院后的需求，帮助解决照护问题，帮助患者及家属提前规划出院生活，因此提高了患者和家属的满意度^[23]。出院准备计划服务对象不仅是患者，还包括其主要家庭照顾者，服务时间从患者入院时就开始，服务内容包含评估脑卒中患者、主要家庭照顾者的医疗照顾需求，制订治疗及照顾计划和出院后追踪。为家庭照顾者在脑卒中患者的恢复、康复、社区再整合中提供宝贵的支持^[37]。患者及家属的健康需求得以满足，患者康复效果明显、家庭照顾者照顾能力得以提高，体现出出院准备计划的实施效果及医护人员专业医疗水平。

4 出院准备计划在脑卒中患者的运用展望

由于脑卒中恢复特殊性，绝大多数患者在家中度过漫长康复过程，很多照顾者不堪重负，难以持续性承担照顾行为。尤其是首次发病的脑卒中患者的家庭照顾者，在面对患者疾病的突然发作，往往来不及做好角色转换，在照顾中常表现出压力、焦虑、抑郁等不良情绪，不能为脑卒中患者患者提供可持续性的照顾，从而导致脑卒中患者身体功能、沟通能力等恢复较差，大大降低了脑卒中患者的居家生活质量。发展与完善出院准备计划服务体系，需充分发挥家庭照顾者在出院计划服务中的主导作用。研究显示，家庭照顾者的照顾能力是脑卒中患者家庭照顾问题严重程度的预测因子之一， 照顾能力除了包括照顾者对疾病知识认知程度， 还包括合理利用社会医疗资源、调节自身负面情绪、调整家庭生活、增强人际沟通能力等^［38］。出院准备计划作为延续性护理的一种实施形式，其效果已得到较多研究者的验证和认可。但目前国内医疗机构尚未形成出院准备计划的标准流程，其评价指标的选择一般也是研究者根据自身研究内容而定，尚未有根据疾病特点或个体特性的统一评价指标，期待更多研究者参考、借鉴国外成功的模式和经验，同时结合我国医院实际情况，探讨适合我国国情的出院准备计划模式。

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