舒芬太尼在 AECOPD 合并呼吸衰竭患者无创机械通气中的应用

舒芬太尼在 AECOPD 合并呼吸衰竭患者无创机械通气中的应用

郭 剑、龙敬花

广西百色市人民医院 ICU 一病区

【摘要】 目的 对舒芬太尼用于 AECOPD 合并呼吸衰竭患者无创机械通气时镇痛、镇静治疗，观察其疗效。方法 对40 例未使用任何镇静、镇痛接受无创机械通气失败的患者，使用舒芬太尼定对其进行镇痛、镇静并继续进行无创机械通气治疗，并观察血气分析指标、生命体征变化及最终治疗效果。结果40名患者在接受舒芬太尼镇痛、镇静治疗后可达到理想镇静深度，其中27名患者最终避免了气管插管、有创机械通气，而病情缓解。结论AECOPD合并呼吸衰竭 NIPPV 时予镇痛、镇静治疗可减轻患者疼痛及心理应激、改善人机关系。而舒芬太尼可能是一种较为安全且有效的镇痛、镇静药物。

【关键词】舒芬太尼; 无创机械通气; 慢性阻塞性肺病急性加重; 呼吸衰竭

慢性阻塞性肺病急性加重( acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD) 是一种急性起病过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异，并且导致需要改变药物治疗。除了常规药物治疗之外，呼吸支持尤其是无创机械通气技术( noninvasive positive pressure ventila-tion，NIPPV) 在 AECOPD 合并呼吸衰竭的治疗中发挥了重要作用。NIPPV 可减轻二氧化碳潴留，降低呼吸频率，减轻呼吸困难，减轻合并症及减少住院天数，降低死亡率并减少气管插管^［1、2］。近年来，国外文献中已有接受 NIPPV 患者进行镇痛、镇静的尝试，其结果也初步证实镇痛、镇静治疗有助于无创机械通气的实施^［3］，而舒芬太尼为苯哌啶衍生物，主要作用于μ阿片受体，镇痛效果强且持续时间长, 起效快、兼之有一定的镇静作用，清除率高, 体内无明显蓄积、呼吸抑制弱等药理特性^［4］，适合于 NIPPV 时的镇痛、镇静治疗。现将我科在此方面进行的尝试汇报如下。

对象与方法选择

2018年6月 ～ 2020 年6月间我科收治的 40例 AE-COPD 合并呼衰未予镇痛、镇痛，试行 NIPPV 失败的患者为研究对象，患者均为男性，平均年龄 73. 1 ± 5. 9 y，均无意识障碍、休克、严重心衰、严重肝肾功能不全、活动性出血、恶性肿瘤等情况。这40 例患者均因患者家属或本人暂时不同意行气管插管，在和家属及患者本人进行充分沟通并做好随时行气管插管的准备后，选择舒芬太尼进行镇痛、镇静治疗，并继续进行NIPPV 观察。监测患者的生命体征及动脉血气分析变化。舒芬太尼的使用方法为舒芬太尼注射液50ug-100ug加入注射用水48ml，持续静脉泵入24小时。使用 FLEXO-ST30 无创机械通气机，通气模式为 S 模式，IPAP 及 EPAP 选择以使无创机械通气机检测潮气量达到8 ml / kg 体 重，并 尽 量 使 患 者 感 觉 舒 适; IPAP 为 10 ～ 15cm H2O，EPAP 为 4 ～ 6 cm H2O。因该无创机械通气机无法精确调整给氧浓度，故治疗时我们尽量调节氧气流量以使患者脉搏血氧饱和度高于 90% 。其中 4 例患者在血氧饱和度稳定于 93% 以上后进行了床边纤支镜吸痰。

结 果

观察40例患者接受 NIPPV未予镇痛、镇静 之前及接受 NIPPV +舒芬太尼镇痛、镇静治疗后0. 5 h、1. 5 h、2. 5 h 时的生命体征及动脉血气分析指标变化。40例AECOPD合并呼吸衰竭NIPPV未予镇痛、镇静均失败。病例 1-10在接受舒芬太尼镇痛、镇静治疗后，仍无法良好配合行 NIPPV，0. 5 h后复测动脉血气分析提示二氧化碳潴留明显加剧，遂停止尝NIPPV，改行气管插管、有创机械通气。病例11-40 在使用舒芬太尼镇痛、镇静后均可达到良好的镇静状态( Ramsay 评分 2 ～ 3 级) ，可配合继续行 NIPPV。在 NIPPV+舒芬太尼镇痛、镇静治疗 后 2. 5 h，病例11-13 p H 值、Pa CO2仍逐渐恶化，经过临床医师评估，决定改行气管插管、有创机械通气治疗。病例14-40在 2. 5 h 的 NIPPV +舒芬太尼镇痛、镇静治疗尝试中血气分析指标呈逐渐改善趋势，继续接受 NIPPV 治疗直至脱机。

讨 论

这40 例患者的治疗来看，舒芬太尼用于 AECOPD 合并呼吸衰竭患者无创机械通气中较为有效且相对安全，40 名患者中有 30 名可以达到理想的镇痛、镇静状态而无明显的呼吸抑制及心血管并发症出现。从实施 NIPPV +舒芬太尼镇痛、镇静后的血气分析结果及生命体征变化情况来看，动脉血 p H 值、Pa CO2水平以及 HR、R 在提示治疗是否成功方面可能具有一定意义，治疗成功的 27名患者在0. 5 h、1. 5 h、2. 5 h 的观察中，这几项指标均无继续恶化并有逐步改善趋势。而 Pa O2、MAP 的变化则对治疗是否能成功的提示价值较小，尤其是 Pa O2的变化，受到 Fi O2的影响较大，而目前大多数无创通气机并不能精确控制 Fi O2，因此不适合作为预测指标。在治疗成功的27 例患者中，HR 及 R 呈逐渐改善的趋势，但我们推测这种趋势可能与镇痛、镇静治疗后患者的烦躁、恐惧等得到改善有一定的关系，因此也不能仅仅通过观察 HR、R 的变化来预测 NIPPV + 舒芬太尼镇痛、镇静治疗的效果。但在实施此两项治疗后 HR、R 仍无法改善或还有加重趋势的患者，似乎可作为治疗失败的预测因子。目前对 NIPPV +镇痛、 镇静治疗AECOPD 合并呼衰的患者经验并不多，国内外文献报道均有限，动态观察动脉血 p H 值、Pa CO2水平以及 HR、R 变化有利于医师对患者病情发展的掌控，但具体指标的变化意义以如何实施监测仍有待于进一步研究。

NIPPV 技术治疗 AECOPD 合并呼吸衰竭已是一项比较成熟的技术，但 NIPPV 治疗常由于各种各样的原因导致治疗失败，其中很大一部分原因是患者的不配合。佩戴面罩所带来的疼痛、不适、恐惧症均可因患者不能配合而导致 NIPPV的 失败，而且发生比例不低。Delclaux等报道14% 的急性呼衰患者难以耐受面罩通气^［5］。Carlucci 等的研究中发现在接受 NIPPV 治疗的患者中，有 22% 的患者因无法配合而最终拒绝行NIPPV 治疗^［6］。对于 AECOPD 合并呼衰的患者，常合并有肺性脑病，本身即可表现为烦躁，而不耐受NIPPV，单纯通过言语沟通可能难以使患者完全得到配合。对于此类患者，改行气管插管、有创机械通气当然是正确的选择，但有创通气所带来的种种并发症对患者的生命也是一种威胁，除此之外有没有别的选择呢?

由于 NIPPV 时，患者气道缺乏保护，既往认为 NIPPV 时应当尽量避免使用镇静药物以免抑制呼吸以及造成上气道阻塞、误吸等。而舒芬太尼舒芬太尼一种特异性µ受体激动剂，具有抗焦虑、麻醉、镇静和催眠作用^［7］。其可使患者达到理想的镇痛、镇静状态而又无明显呼吸抑制作用，因此对此类患者是一种较为理想的镇痛、镇静剂^［8］，在我们的试验尝试中，30例患者在使用舒芬太尼镇痛、镇静后，能良好配合 NIPPV 治疗，其中27例能顺利脱离呼吸机、病情缓解，避免了气管插管以及气管插管、有创机械通气所带来的并发症，也完美的体现了使用机械通气的“Buy Time”目的。日本学者Akada S 等也曾报道 10 例急性呼衰的患者中尝试使用舒芬太尼镇痛、镇静加 NIPPV 的治疗方法，在 10 例患者中均取得成功^［9］; 其成功率较本试验高可能与其选择的大多为心衰及手术后呼衰患者有关，这些患者本身并不存在严重的气道分泌物廓清障碍。而 Yasushi 等也在 2 例哮喘急性发作的患者中使用类似方法治疗获得了成功^［10］。此外，Groeben 等在动物试验中证实，舒芬太尼 可 以 减 轻 组 胺 诱 发 的 支 气 管 痉挛^［11］，而在 AECOPD 的患者中，支气管痉挛也是病理生理改变之一，使用舒芬太尼镇痛、镇静可能在一定程度上减轻了支气管痉挛，从而有利于患者的恢复。AECOPD 患者多为老年人，基础心血管功能差，往往合并冠心病、心功能不全等情况，在合并呼吸衰竭时，常出现心动过速和高血压。舒芬太尼可通过抑制中枢交感神经活性而降低心率、血压，从而保护患者的心血管功能^［12］。

AECOPD 合并呼衰的患者常存在呼吸泵功能的衰竭以及气道分泌物的廓清障碍，以往我们在治疗已经行气管插管的AECOPD 合并呼衰的患者中，常使用纤支镜吸痰及支气管肺泡灌吸治疗。对于行 NIPPV 的患者行纤支镜检查和治疗存在一定的困难，主要体现在患者不能良好配合以及此时患者心肺功能不稳定，纤支镜检查的刺激可能导致病情的恶化，在纤支检查对于此类患者使用舒芬太尼镇痛、镇静药物治疗后，可以使患者达到理想镇痛、镇静状态，配合行 NIPPV 治疗。同时，纤支镜检查的配合程度得到提高，气道分泌物容易清除、有利于疾病的控制。

在所观察的40 例患者中，有 27例最终避免了气管插管，提示既往认为 NIPPV 失败需要行气管插管的AECOPD患者人群中，仍有一部分可以通过镇痛、镇静改善患者的配合程度，达到完成 NIPPV治疗的目的，从而使这一部分患者避免气管插管所带来的副作用及并发症。同时，40 例患者中13 例最终还是需要行气管插管，这提示我们对于在 NIPPV 治疗的患者，虽然可以通过镇痛、镇静治疗得到患者的良好配合，从而改善人机关系，但 NIPPV治疗失败的原因很多，患者烦躁、不配合仅仅是其中的一个方面，舒芬太尼镇痛、镇静治疗并非对所有AECOP合并呼吸衰竭时行 NIPPV 不耐受的患者均有效。

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