早期胃癌患者的腹腔镜胃癌根治术治疗简述

早期胃癌患者的腹腔镜胃癌根治术治疗简述

杨学刚

四川省成都市大邑望县中医医院 普外科 611330

胃癌（gastric carcinoma）是一种发生于胃黏膜上皮的消化系统恶性疾病，在恶性肿瘤死亡构成中的占比较高，近年来受全球环境改变、人口老龄化趋势等因素的影响，胃癌的发生率逐年升高。目前全球范围内每年胃癌新增病例约有99万人，死亡率超73.8％，在恶性肿瘤发病率排名中胃癌排第四位，而死亡率排名中却居于第二位。我国近几十年来经济处于飞速发展阶段，人们的生活环境、生活习惯等发展着翻天覆地的变化，加之人口老龄化的影响，胃癌发病率极高，每年新增病例达43万人，在全球范围内处于高水平。

早期胃癌这一概念是于上世纪由日本胃镜协会提出的，依据胃癌患者胃壁浸润深度进行胃癌分期，其中病灶局限于黏膜、黏膜下层即为早期胃癌，否则即为进展期胃癌。早期胃癌患者的症状缺乏典型性，部分患者会出现食欲不振、腹部隐痛、嗳气反酸等症状，易被自身忽略，这也是部分胃癌患者临床确诊时已发展至进展期的主要原因。我国受经济水平的影响，早期胃癌发现率远低于部分发达国家，早期胃癌检出人数在胃癌总患病人数中的占比仅5~20％。但近几年随着我国预防医学的发展，及我国居民健康意识的提升，通过健康体检查出的早期胃癌人数逐渐增多。早期发现能够为早期治疗创造先决条件，早期胃癌患者接受临床综合治疗，无年生存率超九成，预后较为乐观。而早期胃癌的综合治疗仍以手术为主，伴随微创技术的发展，早期胃癌手术由传统开放术式向微创术式转变。首例微创手术——腹腔镜辅助胃切除术（laparoscopic gastrectomy）的首次报道是在1994年，该例手术的成功实施为近二十多年腹腔镜胃癌手术的发展奠定了基础。现结合近年来相关的研究文献资料，就早期胃癌患者的腹腔镜胃癌根治术治疗进行介绍分析。

1 早期胃癌患者腹腔镜手术的优势

腹腔镜技术是目前临床应用最为广泛的微创技术之一，腹腔镜属内窥镜之一，具有较好的显像、放大作用，在腹腔镜手术中通过二氧化碳气腹的建立、置入腹腔镜后，能够有效进行盆腹腔各解剖平面的探查，明确神经、血管情况，在病灶探查、切除、淋巴结清扫中应用广泛，优势较为突出，较为常见的优势包括：①切割、止血效果好：目前早期胃癌腹腔镜手术中，多与超声刀技术联合，实现较为满意且精准的切割、止血效果，从而有效控制对毗邻组织造成的损伤，降低术中失血量。②手术切口小：腹腔镜手术中一般为三孔、双孔或单孔手术，单孔切口大小在5mm~10mm左右，与传统开放手术相比，腹腔镜手术切口显著缩小，因而患者术后疼痛感受相对较为轻微，且术后恢复期有效缩短。

2 2D与3D腹腔镜技术

近年来外科领域发展的主要方向之一即微创外科，腹腔镜技术因其优势被广泛应用于临床多个科室中。既往较为常用的腹腔镜为2D腹腔镜，通过平面图像的显示为施术者提供视野支持，但在实际操作中因2D腹腔缺乏立体感与空间感，施术者需要结合实际情况进行平面图像与实际情况的修正，依据离焦模糊、解剖结构、纹理梯度等予以景深评估，对施术者专业水平与工作经验的要求极高。近年来随着腹腔镜技术发展，3D腹腔镜技术逐步应用于临床，与传统标准腹腔镜技术相比，3D技术提供的图像更具立体感与层次感，实现了手术过程中操作距离、切口吻合等的精确性。具有较强的空间定位能力，为施术者提供较为明确的视野纵深感，有效提高了手术过程中血管分离、淋巴结清扫等操作的精准性。3D腹腔镜技术应用于早期胃癌患者中，能够通过解剖层面下立体辨识度的提升，实现胰腺上下缘淋巴清扫、胃右动脉等血管处理、吻合等操作的精准高效，减少术中出血量。

3 早期胃癌的腹腔镜手术治疗

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术类型呈现多样化发展的特点，为早期胃癌根治术的开展提供了更多的选择，目前常用的腹腔镜手术有以下几类：

3.1、完全腹腔镜早期胃癌手术：该术式在早期胃癌腹腔镜根治术中应用较为广泛，即早期胃癌手术中胃部游离、切除、吻合及淋巴结清扫等工作均于腹腔镜下完成，微创性高但手术复杂性也较高。手术复杂性主要与腹部解剖层面的复杂度相关，完全腹腔镜早期胃癌根治术中，需要跨越胰腺上、前、下区，明确胰腺、胆管、毗邻淋巴组织与血管分布。对手术医生的操作水平、术中配合等要求均较高。与传统早期胃癌根治术相比，完全腹腔镜早期胃癌根治术的手术时间较长，对施术者体力、眼睛等均具有一定的考验。结合近年来完全腹腔镜早期胃癌根治术相关研究分析，该术式具有手术创伤小、术中出血量少、术后疼痛程度较轻、恢复快等优势。但因手术耗时较长，长时间二氧化碳气腹的建立对患者心肺功能影响较大，尤以老年患者负面影响更为突出。接受完全腹腔镜早期胃癌根治术的患者，肿瘤病灶较大、年龄较高、合并肥胖、术中出血量较多时，需要警惕术后并发症的发生。

3.2、腹腔镜辅助早期胃癌手术：该术式即在腹腔镜引导下进行胃部游离与淋巴结清扫等操作，而胃部切除与吻合则通过开放术式完成，一般采用小切口手术治疗，能够较大程度减轻手术创伤。腹腔镜辅助早期胃癌手术与完全腹腔镜手术相比，手术难度有效降低，同时有效缩短手术耗时，降低手术与麻醉时间过程对患者机体造成的负面影响。目前早期胃癌腹腔镜根治术中应用最为广泛的即腹腔镜辅助早期胃癌手术，与传统开放术式相比，本术式具有创伤小、术后恢复快、近期生存质量高等优势。但腹腔镜辅助早期胃癌手术手术的预后效果受较多因素的影响，基础疾病、合并症、肿瘤大小、年龄等均与术后并发症的发生存在一定的相关性，在实际应用中需要进行患者全身状况的评估，以保障手术效果。

3.3、达芬奇外科手术系统：该系统属于高级腹腔镜系统之一，搭载3D腹腔镜技术，即基于高级机器人平台完成复杂手术，是早期胃癌腹腔镜根治术中较为新型的技术，目前普及度较低。达芬奇外科手术系统支持下的早期胃癌根治术中，施术者于控制台进行器械操控，因机械臂的灵活性，手术精确度进一步提高，与传统腹腔镜手术相比，能够有效缓解施术者的精神与躯体压力。应用于早期胃癌患者中，能够实现复杂淋巴结的精确清扫，对患者造成的创伤较小，因而能够进一步减少术中出血量，促进术后康复。但达芬奇外科手术系统的手术费用较高，目前推广普及尚存较大难度。