不稳定型心绞痛患者的药学监护一例

不稳定型心绞痛患者的药学监护一例

钱雅珍

杭州市拱墅区小河湖墅街道社区卫生服务中心 浙江 杭州 310011

摘要：中药临床药师参与一例不稳定型心绞痛患者的治疗过程，结合患者病情运用药学知识，对其药物治疗中存在的问题进行分析和监护。在治疗过程中，临床药师通过参与降压药物的优化调整，对硝酸酯类药物，中西药联用所致的出血、肝功能异常等不良反应进行评估、干预，以及关注中药炮制品种的选择，积极提供用药建议，实施药学监护并对患者进行用药教育，患者不良反应得到控制与改善，病情好转出院。中药临床药师提供全面的中西药药学服务有助于临床合理用药，提高患者用药的安全性和有效性。

关键词：不稳定型心绞痛；中西药联用；药学监护

中图分类号: 文献标识码：A

0 引言

不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征中的常见类型，是介于急性心肌梗死和劳累性稳定型心绞痛之间的一种复杂临床综合征，由于斑块的不稳定性，斑块表面易突发糜烂或破裂，破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓，病情进展难以预料，如果不及时治疗，可能使病情进展为急性心肌梗死，极大威胁患者生命安全。本文通过对一例不稳定型心绞痛患者的用药过程进行分析和实施相应的药学监护，以期为中药临床药学工作提供参考。

1 病例介绍

患者，女，67 岁，3 年前无明显诱因出现胸闷胸痛，就诊于本医院，查心脏造影提示冠状动脉狭窄75％，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，未行支架治疗，规律服用酒石酸美托洛尔 12. 5 mg qd。3 d前患者出现胸闷胸痛加重，发作频率增加，为进一步诊治，2019年9月19日入住医院。入院查体：体温36. 8℃，心率66次，血压173/88mm Hg（1 mm Hg=0. 133 kPa）。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。舌红，苔薄白，脉滑。辅助检查：生化全项，肌酐（creatinine，Cr）89. 0μmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）1. 84 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2. 74 mmol/L，超敏 C 反应蛋白6. 97 mg/L，肌酸激酶157 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶22. 0 U/L，丙氨酸氨基转移酶20. 0 U/L；凝血七项、心梗六项未见明显异常。心电图示：窦性心律，T波改变（V3~V5）。既往史：高血压病史30年，血压最高至23年，未规律服药；青霉素过敏，否认食物过敏史。中医诊断：胸痹，证属胸阳不振、痰瘀互结。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，UA；②高血压3级（很高危）；③高脂血症。

2 治疗经过

入院给予阿司匹林肠溶片100 mg qd，联合硫酸氢氯吡格雷片50 mg qd，口服抗血小板聚集；低分子肝素钠注射液0. 4 mL q12 h，皮下注射抗凝；阿托伐他汀钙片20 mg qn，口服调脂稳斑；缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ）80 mg qd，口服降压；0. 9%氯化钠注射液50mL+硝酸甘油注射液15 mg qd，皮下注射扩血管。中医治疗以振奋胸阳、化痰散瘀为法。0. 9%氯化钠注射液100 mL+注射用丹参多酚酸盐200 mg qd，静脉滴注活血化瘀；中药汤剂：瓜蒌15 g，薤白15 g，法半夏9 g，炒杏仁10 g，麸炒枳实12 g，川芎12 g，三七粉3 g，茯苓15 g，醋延胡索12 g，甘草6 g，太子参20 g。服用方法为水煎服，每日１剂，２次分服。住院期间患者出现血压控制不佳，尿血，肝功能异常，临床药师协助临床优化治疗方案，并实施药学监护，10 月 4 日患者病情平稳，维持治疗方案予以出院。

3 药学监护要点

3.1 优化降压治疗方案及血压、心率监护

患者入院 5 d，血压在 146/91 mm Hg至 160/95mm Hg之间波动，心率67次左右，9月25日考虑通过调整降压药物以达到血压目标值（<140>），药师与医师沟通后，停用缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ），改为盐酸贝尼地平片（4 mg qd，口服）和厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150 mg qd，口服）联合降压，原因是氨氯地平为 L 型 钙 通 道 阻 滞 剂（calcium channel blocker，CCB），而贝尼地平为 L/N/T（三通道）CCB，能同时阻断L、N、T型钙通道，可以有效控制血压的同时不引起交感神经兴奋，不增加心率，患者Cr值略高，该药对肾脏的保护作用优于氨氯地平，水肿的发生率较低，治疗心绞痛的效果也优于氨氯地平。调整药物后血压在 112/78 mm Hg 至 126/80 mm Hg 内控制较平稳；静息心率保持在55-61次。

3.2 硝酸酯类药物的监护

硝酸酯类药物的主要不良反应是血管扩张性头痛和低血压，常常伴有反射性脉率增加以及乏力、头晕，有时会有恶心、呕吐、瞬间皮肤发热和皮肤过敏反应。9月24日患者诉静脉泵入硝酸甘油注射液后出现头痛、恶心、难以忍受等症状，考虑为硝酸甘油注射液的不良反应所致。由于硝酸酯类药物只是通过扩张动静脉血管以改善心绞痛的症状，对预后并无显著疗效，临床药师建议可停用硝酸甘油注射液，医师采纳。

3.3 中西药联用的药学监护

中药与抗栓药物的监护 患者应用三联抗栓治疗，同时静脉滴注注射用丹参多酚酸盐，口服具有活血化瘀功效的中药汤剂。9月24日尿常规检查：红细胞（red blood cell，RBC）534. 2个/μL、异常红细胞比率 68%、RBC-M 96. 16 个/HP，提示有尿血可能。临床药师分析提出①接受2种抗血小板药物及皮下抗凝药三联抗栓治疗，使得该患者出血风险增加；②活血化瘀中药及注射剂具有活其血脉（改善心脑血管功能、血液物理化学性状及微循环）、化其瘀滞（降低全血粘度、抗凝和抗血栓形成）的功效，增强了阿司匹林及氯吡格雷抗血小板活化、抑制血小板聚集的作用，其与抗栓西药合用存在潜在的出血风险。药师建议停用低分子量肝素钠注射液，并密切关注患者出血情况，及时调整用药。9 月 26 日复查血常规：血红蛋白（haemoglobin，HGB）111. 0 g/L、RBC 3. 70×1012/L、红细胞比容（hematocrit，HCT）31. 9%，考虑患者持续尿血，药师分析原因为西药抗血小板与活血化瘀中药注射剂合用可一定程度超出抗栓治疗范围，最终引起出血。药师建议停用硫酸氢氯吡格雷片及注射用丹参多酚酸盐，单用阿司匹林单抗血小板聚集，医师采纳。9月29日患者HGB、RBC恢复正常，至出院未有出血症状。

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