急性脑梗死应用硫酸氢氯吡格雷联合依达拉奉治疗1例

急性脑梗死应用硫酸氢氯吡格雷联合依达拉奉治疗 1例

庞华南

广东省军区惠州离职干部休养所门诊部 , 广东 惠州 516001

【摘要】目的：急性脑梗死应用硫酸氢氯吡格雷联合依达拉奉治疗。方法：将在2020年05月22日经门诊诊断为急性脑梗死接受治疗的老年患者，实施硫酸氢氯吡格雷联合依达拉奉治疗。结果：就诊后患者生命体征正常，精神、胃纳、睡眠欠佳。结论：硫酸氢氯吡格雷联合依达拉奉治疗急性脑梗死，可明显改善临床症状，效果理想。

【关键词】急性脑梗死；硫酸氢氯吡格雷；依达拉奉；联合治疗

急性脑梗死是目前我国单病种致残率最高的疾病，不仅给患者和家庭带来沉重的负担和巨大的痛苦，也是严重危害人类的健康与生存质量的心脑血管疾病，也是致残率、致死率较高疾病，消耗了大量的社会资源和増加了社会负担^[1]。目前治疗方法主要有血管再通、抗血小板聚集、脑保护、改善微循环、中医中药及功能康复治疗等。多个大型临床试验已经证实抗血小板聚集治疗是缺血性脑血管病二级预防最有效的策略之一，氯吡格雷有着重要作用，特别是对高危患者优势更加明显。而在此过程中，患者多因脑细胞受损、神经功能受到损伤致并发症发生。其中保障其神经细胞仍可存活并恢复功能的治疗也至关重要，如依达拉奉注射液治疗。因此联合使用效果理想，但报道较少，基于此本研究选取我院收治老年患者，实施联合治疗，获得满意疗效，现报道如下：

1临床资料

姓名:XXX 性别:男 年龄: 87岁 科别:老年病 就诊日期: 2020-05-22 11:00:26。情况:患者因“反复腹胀1年余。”体格检查结果: T: 36.7°C R: 20次/分P: 61次/分BP: 166/71mlHg,发育正常，营养不良，体型消瘦，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，心率61次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。舟状腹，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

诊治经过:予抑酸护胃、促进胃肠动力、调节肠道菌群、通便等对症支持治疗。

检查结果:糖化血红蛋白(2020-5- 2510:59:20) :糖化血红蛋白:6.5 % ;肿瘤4项(2020-5-23 11:33:05):甲胎蛋白定量:4.0 ng/ml、癌胚抗原定量:1.58 ng/ml、总前列腺特异抗原:2. 010 ng/ml、铁蛋白:264 ng/ml ;谷丙转氨酶:14 U/L、谷草转氨酶:17 U/L、总胆固醇:6. 30 mmol/L 、甘油三酯:0.93 mmol/L 、白蛋白:33.1 g/L、尿酸:234.6 umol/L 、肌酐:66 umol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.33 mmol/L ;甲状腺功能3项(2020-5-23 10:17:28) :高敏促甲状腺激素:1.501 mIU/L 、游离甲状腺素:17.8 pmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸:3.1 pmol/L ; 头+胸部CT:1.双侧基底节区、放射冠及右侧半卵圆中心多发腔隙灶。2. 脑白质变性，脑萎缩。3. 左侧枕部头皮下高密度影，考虑良性灶。4. 副鼻窦炎症5.双肺下叶少许纤维灶;右肺下叶后基底段及左肺上叶小钙化灶。6. 左主支气管腔后壁凸起影，性质待定。7. 主动脉硬化;胸椎退行性改变。彩超:肝右叶囊肿，左肾囊肿，前列腺增大伴钙化，胆、脾、胰、右肾、膀胱未见明显占位。主动脉硬化，左室舒张功能减退。双侧颈动脉内膜增厚并多发斑块形成，左侧椎动脉由椎4-5椎间隙高位入椎。上下腹、盆腔CT平扫: 1. 拟肝S6小囊肿。2.前列腺增大伴钙化。3,左侧臀大肌脂肪瘤。上消化道钡餐检查: 上消化道造影未见明确异常。

初步诊断: 1. 腹胀查因:脂肪肝?慢性胃炎? 2. 高血压病3. 2型糖尿病4. 腔隙性脑梗死5.前列腺增生6. 骨性关节炎。

治疗: 10天；治疗情况:患者诉腹胀不适较前好转，昨日已解大便1次，精神、胃纳、睡眠欠佳，小便淋漓不尽，大便如上述。最终诊断: 1. 肠易激综合征不伴有腹泻2. 便秘3.腔隙性脑梗死4. 高血压病5. 2型糖尿病6. 前列腺增生7. 骨性关节炎。医嘱: 1.若有不适立即就诊。2. 合理饮食，限盐(小于6g/天) ，尽量食用低脂肪、高纤维食物，避免暴饮暴食，培养进食控制能力。加强体育锻炼，促进体内能量消耗，增加机体免疫力，避免其他疾病发生，保持心情舒畅。3. 定期复诊。如有不适，请随诊。

2讨论

早在2004年世界卫生组织相关调研数据就表明，在全球均呈现高发态势。存在一定年龄较大（高于50岁），男性多见的好发人群，临床表现不同，但是多数有不同程度的头晕、头痛、口眼歪斜、偏瘫等。急性脑梗死具有复杂的神经生化学和分子生物学机制，如兴奋性氨基酸细胞毒性作用、神经细胞内钙超载、自由基和再灌注损伤、神经细胞凋亡等，针对这些致病环节如何在早期采取有效的治疗措施，改善侧支循环，实施有效的脑保护，减少并发症，降低病死率，是临床干预的终极目标。而在轻中度时期，由于脑部缺血暗区尚有侧支循环，因此如能对患者进行及时有效的营养神经治疗，改善凝血功能，减轻炎症反应，则可获得较佳的治疗效果。而在药物的选择中，抗凝治疗、改善患者的神经功能循环，均是重要组成部分。

氯吡格雷是药物前体，属于二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂-噻吩吡啶类，是一种不同于阿司匹林的抗血小板聚集药物，药物本身在体外并不具有活性。是当前治疗和预防血栓性疾病的核心药物，比阿司匹林抗血小板聚集的作用更强。口服在小肠通过Ｐ－糖蛋白主动转运后吸收，进入体循环后主要在肝脏代谢，其中约８５％的药物经过羧酸脂酶代谢成无活性物质而排出体外，余下的１５％药物然后在肝脏中经细胞色素氧化酶Ｐ４５０ （ｃｙｔｏｃｈｒｏｍｅ Ｐ４５０， ＣＹＰ４５０）系统经过两步氧化还原反应转变为含疏基的活性代谢产物，该活性代谢产物可高度选择性、不可逆地与血小板膜表面的二磷酸腺苷（ａｄｅｎｏｓｉｎｅ ｄｉｐｈｏｓｐｈａｔｅ， ＡＤＰ）受体结合，从而发挥抑制血小板聚集的作用。亦能阻止活化血小板的因子诸如胶原、血小板活化因子（PAF）的激活，从而减少血小板聚集和释放，最后经过改变 GPⅡb/Ⅲa 复合物形状，混淆 GPⅡb/Ⅲa 受体与纤维蛋白的结合，而阻止血小板激活^[2]。另外氯吡格雷经肠道吸收快，作用发挥也快，能够快速显著阻止血小板的聚集，并且聚集效应呈上升趋势，一周内血清药物浓度达稳定，对 ADP 诱导的血小板凝聚的抑制率能达到46-60%^[3]。在氯吡格雷有效药物浓度范围内，血小板的全部生命周期将受到抑制，停药后，血清中的药物对血小板的抑制能持续 7-10 天。但杨玉恒研究发现，即使抑制血小板的活性，对血液系统及凝血系统无明显不良反应。与阿司匹林相比，较为安全。依达拉奉是一种高效的自由基清除剂和抗氧化剂，通过抑制嘌呤氧化酶活性，刺激生物合成，抑制花生四烯酸中间代谢产物对羟自由基的捕获，并可猝灭活性氧，从而保护神经细胞、血管内皮细胞免受过氧化的损伤。具有较为优秀的清除自由基而两种成分有效的结合，形成清除自由基、抗炎以及保护血脑屏障等多重作用机制。通过改善细胞的形态学变化，提高存活细胞比例，降低细胞中的的含量，抑制神经细胞中的合成，从而发挥对脑缺血损伤的保护作用，减轻由此引发的脑损伤。

综上，在急性脑梗死患者的治疗中，可以采取两种药物联合使用的方法，发挥两种治疗方案的优势，利用每种药物的优势来弥补其他药物的劣势。而就本例患者而言，使用硫酸氢氯吡格雷联合依达拉奉治疗，其疗效得到了肯定，但是在临床用药的选择中，应注意对患者病情的分析。

参考文献：

[1] 赵阿霞.硫酸氢氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性进展型脑梗死疗效观察[J].中国卫生标准管理,2017,8(16):85-86.

[2] 黄岭晖,李嘉莹,杨海红.阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷治疗脑梗死的疗效观察[J].中国医院用药评价与分析,2016,16(7):913-914,915.

[3] 黄昀.硫酸氢氯吡格雷联合阿司匹林治疗脑梗死效果观察[J].临床合理用药杂志,2020,13(14):23-24.