三维CT预定位模拟穿刺联合超声在PCNL的应用

三维 CT预定位模拟穿刺联合超声在 PCNL的应用

金一

聊城市中医院 , 山东 聊城 252000

【摘要】目的：探讨彩色多普勒超声联合CT三维成像在经皮肾镜取石术（PCNL）中的应用价值。方法：60例复杂性肾结石患者术前均行CT三维成像，30例（观察组）应用彩色多普勒超声观察肾血流分布，实时引导穿刺，避开重要血管行PCNL；对照组30例，采用普通B超引导下PCNL。观察手术条件、结石清除率、术后并发症及肾动脉血流动力学指标。结果：与对照组相比，观察组手术时间短，血红蛋白丢失少，结石清除率高，肾动脉血流速度快，并发症发生率低，肾动脉阻力指数低（P<0.05）。结论：三维ＣＴ预定位模拟穿刺联合超声在PCNL中选取有利于取净结石的目标盏为穿刺盏，最好是后盏，其次尽量选取穿刺乏血管区域的肾脏组织达病变肾盏。实验组可以提高一次穿刺成功率、一次结石取净率，减少术中出血量，缩短手术时间，降低漏尿率，可减轻患者痛苦，加速患者康复，在泌尿外科有很好的推广前景。

【关键词】三维CT预定位；复杂性肾结石；肾镜取石术

复杂性肾结石一般是指临床治疗困难、常规治疗难以清除结石、或并发感染、泌尿系统解剖异常等危险因素。随着医疗技术的发展和微创理念的深入，经皮肾镜碎石术在临床已经广泛开展，与其他传统的取石手术相比，具有微创、术后恢复快、住院时间短、取石彻底、结石清除率高、安全可视等特点。精确设计并建立合理的 PCNL工作通道是手术成功的关键。我们设计的术前ＣＴ３Ｄ预定位模拟穿刺方法联合超声能有效的提高经皮肾镜穿刺的安全性和准确性，尤其对初学者是快速掌握经皮肾镜的一种有效方法。我院60例复杂性肾结石患者在PCNL引导下进行了治疗通过超声结合CT三维成像技术。

１资料和方法

１．１临床资料

选择自2017年1月至2019年6月在我院接受治疗的60例复杂性肾结石患者，经超声，X线，CT检查确诊为肾结石，男41例，女19例，年龄24〜76岁（41.3±13.2）。在60例患者中，彩色多普勒超声结合CT三维成像30例，对照组30例行普通B超联合CT三维成像穿刺。两组的年龄，性别，结石部位，结石类型，病情和病程无明显差异（P>0.05）。

1.2治疗方法

采用GE Logiq V2彩色多普勒超声和GE64螺旋CT。两组均进行CT3D成像，了解结石的分布，大小和形状以及肾积水与结石的关系，选择最佳穿刺目标；CT3D成像确定目标，观察组采用彩色多普勒超声观察肾血流的分布，穿刺时避免重要血管进入；对照组采用一般的B超引导穿刺和其他穿刺方法，两组相同。观察组穿刺21例，瘘管16例。对照组穿刺22例，瘘管穿刺15例。具体方法如下：（1）将患者切开结石部位，连续硬膜外麻醉，在输尿管镜引导下，将F6逆行输尿管导管插入患处，并正确固定。（2）根据术前和CT3D重建的结石X线分布和位置，选择目标区域（中下萼片），彩色多普勒（观察组）或普通B超（对照组）来确定目标区域在肩cap骨下方预选区域的第12或第11肋间后腋窝线观察大小，形态，结石数目以及与周围组织的解剖关系。观察从穿刺点到目标的路径，制定穿刺策略。（3）通过在输尿管导管中注入生理盐水来建立人为的“肾盂积水”。在固定目标萼片和穿刺点后，对照组在普通B超探头的指导下使用18G穿刺针刺破目标，到结石表面；观察组用彩色多普勒探针观察肾血流的分布，避开重要血管，并在固定的目标皮瓣的引导下调整探针，穿刺路径无血流图像，然后用18G穿刺针，穿刺后，插入导丝，建立F18通路；（4）钬激光碎石；使用钬激光对患者进行体内损失，术后1周，彻底清除结石可去除肾瘘，术后1个月，根据情况根据患者的具体情况，将双J管取出。

1.3观察指标

1. 手术前后空肠静脉血的血红蛋白损失：用sysmesxe-2100测定血红蛋白的损失。（2）观察两组手术时间及术后并发症；

2.结果

与对照组相比，观察组手术时间短，血红蛋白损失量少，Ⅰ期结石清除率高，术后并发症发生率低，术后肾动脉平均血流速度高，阻力指数低于对照组。

3.讨论

PCNL因具有适用范围广、结石清除率高、创伤小等优势，选择合适的穿刺通道是提高PCNL处理复杂性肾结石的关键一环。CT三维重建可以对肾及肾结石进行任意角度地旋转，通过 CT 三维重建的精准定位及空间结构分析，可以从解剖层面上为 PCNL 的穿刺定位及通道建立提供准确地引导，加上术中超声实时全程监控，可以根据情况进行微调。这种术前ＣＴ３Ｄ预定位模拟穿刺联合超声实时定位的方法，简单实用且操作便捷，准确率高。

通过肾脏CT的三维重建，可以了解结石的分布及肾盂积水与结石的关系，为床旁超声定位和安全有效穿刺点的选择提供方便，为临床提供参考。最佳渠道的选择。观察组在穿刺前通过CT三维成像确定目标直径，然后通过彩色多普勒超声监测肾脏病变的全过程，以指导PCNL穿刺路径。一旦穿刺线上有明显的血流，则应使用适当的侧向超声探头，以观察穿刺前穿刺线上没有明显的血流。因此，在PCNL手术中在彩色多普勒超声的指导下调整穿刺路径，以提高穿刺成功率，准确避开相应血管，有效避免血管损伤，更为重要。结果表明，与对照组相比，观察组的血红蛋白损失明显减少（P<0.05），表明术中出血明显减少。因此，彩色多普勒超声引导的PCNL穿刺路径可有效避免术中肾血管损伤。

4.结束语

综上所述，以中肾盂为基本穿刺点，采用CT三维成像结合彩色多普勒超声实时引导PCNL可以避免穿刺路径上重要血管的出现，显著减轻肾脏组织的医源性损伤，提高手术效果，减少术后并发症。彩色多普勒超声可以进一步提高肾穿刺技术在经皮肾镜取石术中的应用价值。

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