1 、兰州现代职业学院卫生健康学院临床教研室
2、北京霍普医院核医学科
关键词:32P;增生性瘢痕;吸收剂量
中图分类号:[R 817.8] 文献标识码:[B]
皮肤增生性瘢痕是指皮肤在外伤等诸多因素的刺激下,皮下弹力组织和纤维结缔组织排列紊乱,在恢复过程中逐渐增生凸起而形成的增生性组织,它是软组织良性肿瘤。临床上对这类疾病的治疗方法很多,但常常达不到满意效果。32P敷贴治疗是治疗皮肤增生性瘢痕的理想方法,但治疗剂量难以确定,各种文献报告也存在较大差异[1.2.3]。本文对我院收治的50例皮肤增生性瘢痕患者进行回顾性分析,供同行参考。
1 资料与方法
1) 一般资料:2020年1~12月收治的50例皮肤增生性瘢痕患者,男23例,女27例,平均年龄34.4岁,病程1~15年,其中,前胸部25例,背部7例,四肢12例,颈部2例,多部位瘢痕4例。其中,手术后瘢痕增生3例,外伤后22例,不明原因的瘢痕增生25例。由于32P敷贴治疗容易引起皮肤色素改变,对于颜面部等暴露部位的皮肤瘢痕,应谨慎选择。
2) 治疗方法:32P口服液,分子式Na2H32PO4,由中国原子能科学研究所提供。敷贴器制作:新华1#试纸剪成瘢痕形状,上面均匀涂以适量的32P口服液,根据公式P=A*1.77*0.93/100*S,计算单位面积(cm2)敷贴器每小时的照射剂量戈瑞Gy(A表示每平方厘米加入32P口服液的活度,单位为微居(μCi);S为敷贴器的面积(cm2))。一般每平方厘米敷贴器加入32P口服液20~100μCi,每小时的辐射剂量为0.33~1.65Gy。
3) 单位面积照射总剂量的确定:对于厚度超过1cm的皮肤瘢痕,应先行手术切除,待切口愈合后(约10天左右),立即分5次(1次/天)给予10~20Gy敷贴,随访过程中如果发现切口有瘢痕增生迹象,应及时敷贴,以防止瘢痕再次增生;对于不适合手术切除或1cm以下的皮肤瘢痕,可采用32P敷贴治疗。根据瘢痕的具体情况,首先要预估每平方厘米治疗的总剂量。影响总剂量的重要因素有患者年龄、瘢痕部位、瘢痕厚度、病程长短、色泽和硬度等,所需总剂量一般在15~150Gy之间。这里要强调的是,由于敷贴器只有一面接触瘢痕,病灶实际接受的剂量是受照总剂量的一半。
4) 敷贴过程:为安全起见,总疗程分3个阶段进行:第1阶段在7天内(每天照射时间相同)先给预计总量的1/2;观察5天后进行第2阶段治疗,根据情况在5天内再给总量的1/4;再观察5天后进行第3阶段治疗,根据瘢痕表现给完剩余的1/4,总治疗时间一般控制在30天内,如果治疗达不到预期目标,时间还可以增加。个别瘢痕在给完1/2~3/4总剂量后即达到治疗目标,这时应该及时停止照射。
5) 治疗目标:治疗过程中要严密观察辐照区域的创面变化。如果出现较剧烈的疼痛,则立即停止敷贴,继续观察;较厚的瘢痕达到瘢痕硬度变软,轻度糜烂,较薄的瘢痕达到水泡或皮肤颜色变深为目标,严防因超剂量照射而产生难以愈合的溃疡发生。
6) 再次治疗:如果第1次治疗疗效不佳或病情加重,建议采取其他治疗方法。对于较厚的瘢痕或复发的病例,在第1次治疗结束后3个月,如果疗效不满意应行第2次治疗,拖延时间过长,可能会增加治疗难度。如果出现色素沉着或缺失,建议观察半年后视瘢痕具体情况和患者的意愿决定是否再次治疗。第2次治疗的预计总剂量一般是第1次治疗量的1/2或3/4。
2 疗效
疗效标准参照1983年全国放射性核素治疗会议统一标准。痊愈:自觉痛痒感和紧缩感消失,瘢痕与正常皮肤高低一致,无色素缺失或色素沉着;有效:自觉症状如痒痛感、紧缩感减轻,瘢痕变软,变薄;无效:治疗1个疗程后瘢痕无明显变化或加重。结果:一个疗程痊愈36例,占72%;有效14例,占28%,无无效患者。所有患者经1~3个疗程后治愈率达100%,经过1年随访未见复发。
3 讨论
皮肤增生性瘢痕是皮肤的良性肿瘤,男女发病率相当,全身各部位均可发病,一般好发于皮肤紧张度较高的部位,如前胸部、肩部、耳垂及易受损伤处,病损往往向周围延伸,呈片状或蟹足状。治疗方法有超短波治疗、CO2点阵激光治疗、冷冻治疗、局部涂抹药膏、局部注射长效激素(多采用盐酸曲安奈德),这些治疗方法普遍存在复发率高,痛苦大的特点。单纯手术治疗复发率极高,多数患者术后会出现病损加重,范围扩大。对于厚度大于1cm的瘢痕组织,单纯32P敷贴治疗短期内难以奏效,目前多采用手术切除瘢痕后10天左右,待切口愈合之时再行小剂量32P敷贴的方法,可以达到快速治愈瘢痕,并使复发率显著降低的目的。放射治疗主要采用X线和
32P,但由于X线有较强的穿透性,较易伤及深层及周围的正常组织,故临床多不采用。32P是治疗皮肤增生性瘢痕的良好方法,具有痛苦小、治愈率高、复发率低的特点。32P属于纯β-衰变核素,半衰期为14.3天,最大能量为1.709MeV,平均能量为0.695MeV,在组织中的平均射程为2~3mm(正好是多数瘢痕组织的厚度),只有极少部分最大能量的β-射线才能达到8mm处,故对深部脏器如心、脑、肝、肺、骨髓等影响甚微。皮肤增生性瘢痕是一般是由创伤局部胶原纤维过度增生形成的,增生中的胶原纤维对射线较正常稳定细胞敏感,32P衰变发射的β-射线的电离效应作用于增生中的胶原纤维细胞上,会干扰细胞正常分裂进程,甚至打断DNA链,从而出现细胞膜消失、核固缩和细胞变性,最终达到抑制了胶原的合成与沉积的目的。原有瘢痕组织被破坏的同时,辐射损伤也启动了组织细胞的修复功能,代之以正常皮肤组织而达到治愈瘢痕的目的[3]。
影响治疗效果的因素有很多,其中,最重要的是单位面积的辐射总剂量,其主要取决于瘢痕的厚度、硬度、色泽、瘢痕存在的时间长短甚至部位等因素。一般来说,瘢痕越厚、硬度越坚韧、色泽越发白、时间越长,单位面积应给予的治疗剂量就越大。作者对50例增生性瘢痕治疗后做回顾性分析发现,根据瘢痕的不同情况,治疗总剂量差异很大,从15~150Gy不等。对于同一个患者相同部位的不同瘢痕,其治疗剂量都有可能不同,因此,每个瘢痕应根据具体情况实行个体化治疗剂量方案。许多文献表明[1.4],增生性瘢痕的治疗剂量为15~20Gy,但我们在实际工作中发现,这个剂量对绝大多数增生性瘢痕几乎达不到预期效果。对于3mm以上的瘢痕,每平方厘米的治疗总量一般至少要在60Gy以上才行。由于32P在组织中的有效射程为2~3mm,对于超过3mm的瘢痕,以实现表面轻度糜烂为目的,糜烂后的创面应按烧伤治疗。有的糜烂面会有轻到中度疼痛感,可以服用止痛药物。只要处理措施得当,很少会发生感染或难以愈合的溃疡。糜烂面一般会在一到两周内痊愈,创面愈合过程中,以高蛋白和富含维生素的食物为主,局部避免沾水,避免进食刺激性较强的食物。对于小于3mm的瘢痕,每平方厘米的治疗总剂量要控制在60Gy以下,治疗过程中要随时观察瘢痕的变化,应尽量避免糜烂发生,以达到轻度水泡或者瘢痕颜色变深为目的。由于32P自然衰变的原因,敷贴器1个月后单位面积单位时间内的辐射剂量不到初始剂量的1/4,故尽量在1个月内完成治疗。在治疗方法上,做到“安全第一原则”,在第1周内应给予总剂量的1/2,剩余的照射量在15~20天内视情况给完。每天敷贴时间根据单位面积上的剂量率来决定,可以通过延长时间来增加累积照射总剂量。治疗过程中要密切观察治疗区的皮肤颜色和硬度变化,遇到对射线比较敏感的患者,如果较早出现皮肤表面糜烂、灼痛、水泡等改变,应果断停止敷贴,暂停一周后视情况决定是否继续治疗。如果剂量恰当,一次治愈率接近80%,部分患者在治疗后2~3个月,约有20%~30%的患者在痂皮脱落后仍可见瘢痕再次增生,这时可以给予第2疗程治疗。
预估单位面积照射总剂量是32P治疗皮肤瘢痕的重点和难点,与医生的临床经验密切相关,治疗过程中要密切随访,随时掌握治疗反应。我们每3天随访一次,要求患者按时把照片通过微信发过来,以便及时调整治疗时间,严禁因为剂量过大造成皮肤经久不愈的溃疡。32P在临床上广泛应用于治疗各种皮肤病,其优点在于经济、安全、简便、无痛苦、疗效好,不足之处是疗程较长,容易造成病损部位的皮肤色素缺失或沉着,剂量难以掌握,随访难度大,长期大剂量照射还可引起放射性损伤[4]。
皮肤增生性瘢痕发病率较高,给患者带来的心理和生理创伤较大,我们认为,32P敷贴治疗增生性瘢痕只要剂量合适,方法得当,不失为一种较理想的治疗方法,值得推广。
参考文献
1 潘中允.放射性核素治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006,369-373
2 魏敬军等. 32磷治疗瘢痕增生性病变的疗效观察.[J] 中国皮肤性病学杂志. 2002,11,16(6):393-394
3 张奇亮.敷贴治疗核医学[M].济南.济南出版社,2004,47-50
4 卢受强,蒋仁晶.32P敷贴与手术联合治疗112例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩.皮肤外科[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志.2006.5(1):49
作者简介:王林辉,女,(1973-),讲师。
3