32P治疗皮肤增生性瘢痕剂量探索

32P治疗皮肤增生性瘢痕剂量探索

王林辉 1 张子泰 2

1 、兰州现代职业学院卫生健康学院临床教研室

2、北京霍普医院核医学科

关键词：³²P；增生性瘢痕；吸收剂量

中图分类号：[R 817.8] 文献标识码：[B]

皮肤增生性瘢痕是指皮肤在外伤等诸多因素的刺激下，皮下弹力组织和纤维结缔组织排列紊乱，在恢复过程中逐渐增生凸起而形成的增生性组织，它是软组织良性肿瘤。临床上对这类疾病的治疗方法很多，但常常达不到满意效果。³²P敷贴治疗是治疗皮肤增生性瘢痕的理想方法，但治疗剂量难以确定，各种文献报告也存在较大差异^[1.2.3]。本文对我院收治的50例皮肤增生性瘢痕患者进行回顾性分析，供同行参考。

1 资料与方法

1) 一般资料：2020年1～12月收治的50例皮肤增生性瘢痕患者，男23例，女27例，平均年龄34.4岁，病程1～15年,其中，前胸部25例，背部7例，四肢12例，颈部2例，多部位瘢痕4例。其中，手术后瘢痕增生3例，外伤后22例，不明原因的瘢痕增生25例。由于³²P敷贴治疗容易引起皮肤色素改变，对于颜面部等暴露部位的皮肤瘢痕，应谨慎选择。

2) 治疗方法：³²P口服液，分子式Na₂H³²PO₄，由中国原子能科学研究所提供。敷贴器制作：新华1^#试纸剪成瘢痕形状，上面均匀涂以适量的³²P口服液，根据公式P=A*1.77*0.93/100*S，计算单位面积（cm²）敷贴器每小时的照射剂量戈瑞Gy（A表示每平方厘米加入³²P口服液的活度，单位为微居(μCi)；S为敷贴器的面积(cm²)）。一般每平方厘米敷贴器加入³²P口服液20～100μCi，每小时的辐射剂量为0.33～1.65Gy。

3) 单位面积照射总剂量的确定：对于厚度超过1cm的皮肤瘢痕，应先行手术切除，待切口愈合后（约10天左右），立即分5次(1次/天)给予10～20Gy敷贴，随访过程中如果发现切口有瘢痕增生迹象，应及时敷贴，以防止瘢痕再次增生；对于不适合手术切除或1cm以下的皮肤瘢痕，可采用³²P敷贴治疗。根据瘢痕的具体情况，首先要预估每平方厘米治疗的总剂量。影响总剂量的重要因素有患者年龄、瘢痕部位、瘢痕厚度、病程长短、色泽和硬度等，所需总剂量一般在15～150Gy之间。这里要强调的是，由于敷贴器只有一面接触瘢痕，病灶实际接受的剂量是受照总剂量的一半。

4) 敷贴过程：为安全起见，总疗程分3个阶段进行：第1阶段在7天内(每天照射时间相同)先给预计总量的1/2；观察5天后进行第2阶段治疗，根据情况在5天内再给总量的1/4；再观察5天后进行第3阶段治疗，根据瘢痕表现给完剩余的1/4，总治疗时间一般控制在30天内，如果治疗达不到预期目标，时间还可以增加。个别瘢痕在给完1/2～3/4总剂量后即达到治疗目标，这时应该及时停止照射。

5) 治疗目标：治疗过程中要严密观察辐照区域的创面变化。如果出现较剧烈的疼痛，则立即停止敷贴，继续观察；较厚的瘢痕达到瘢痕硬度变软，轻度糜烂，较薄的瘢痕达到水泡或皮肤颜色变深为目标，严防因超剂量照射而产生难以愈合的溃疡发生。

6) 再次治疗：如果第1次治疗疗效不佳或病情加重，建议采取其他治疗方法。对于较厚的瘢痕或复发的病例，在第1次治疗结束后3个月，如果疗效不满意应行第2次治疗，拖延时间过长，可能会增加治疗难度。如果出现色素沉着或缺失，建议观察半年后视瘢痕具体情况和患者的意愿决定是否再次治疗。第2次治疗的预计总剂量一般是第1次治疗量的1/2或3/4。

2 疗效

疗效标准参照1983年全国放射性核素治疗会议统一标准。痊愈：自觉痛痒感和紧缩感消失，瘢痕与正常皮肤高低一致，无色素缺失或色素沉着；有效：自觉症状如痒痛感、紧缩感减轻，瘢痕变软，变薄；无效：治疗1个疗程后瘢痕无明显变化或加重。结果：一个疗程痊愈36例，占72%；有效14例，占28%，无无效患者。所有患者经1～3个疗程后治愈率达100%，经过1年随访未见复发。

3 讨论

皮肤增生性瘢痕是皮肤的良性肿瘤，男女发病率相当，全身各部位均可发病，一般好发于皮肤紧张度较高的部位，如前胸部、肩部、耳垂及易受损伤处，病损往往向周围延伸，呈片状或蟹足状。治疗方法有超短波治疗、CO₂点阵激光治疗、冷冻治疗、局部涂抹药膏、局部注射长效激素（多采用盐酸曲安奈德），这些治疗方法普遍存在复发率高，痛苦大的特点。单纯手术治疗复发率极高，多数患者术后会出现病损加重，范围扩大。对于厚度大于1cm的瘢痕组织，单纯³²P敷贴治疗短期内难以奏效，目前多采用手术切除瘢痕后10天左右，待切口愈合之时再行小剂量³²P敷贴的方法，可以达到快速治愈瘢痕，并使复发率显著降低的目的。放射治疗主要采用X线和

³²P，但由于X线有较强的穿透性，较易伤及深层及周围的正常组织，故临床多不采用。³²P是治疗皮肤增生性瘢痕的良好方法，具有痛苦小、治愈率高、复发率低的特点。³²P属于纯β^-衰变核素，半衰期为14.3天，最大能量为1.709MeV，平均能量为0.695MeV，在组织中的平均射程为2～3mm（正好是多数瘢痕组织的厚度），只有极少部分最大能量的β^-射线才能达到8mm处，故对深部脏器如心、脑、肝、肺、骨髓等影响甚微。皮肤增生性瘢痕是一般是由创伤局部胶原纤维过度增生形成的，增生中的胶原纤维对射线较正常稳定细胞敏感，³²P衰变发射的β^-射线的电离效应作用于增生中的胶原纤维细胞上，会干扰细胞正常分裂进程，甚至打断DNA链，从而出现细胞膜消失、核固缩和细胞变性，最终达到抑制了胶原的合成与沉积的目的。原有瘢痕组织被破坏的同时，辐射损伤也启动了组织细胞的修复功能，代之以正常皮肤组织而达到治愈瘢痕的目的^[3]。

影响治疗效果的因素有很多，其中，最重要的是单位面积的辐射总剂量，其主要取决于瘢痕的厚度、硬度、色泽、瘢痕存在的时间长短甚至部位等因素。一般来说，瘢痕越厚、硬度越坚韧、色泽越发白、时间越长，单位面积应给予的治疗剂量就越大。作者对50例增生性瘢痕治疗后做回顾性分析发现，根据瘢痕的不同情况，治疗总剂量差异很大，从15～150Gy不等。对于同一个患者相同部位的不同瘢痕，其治疗剂量都有可能不同，因此，每个瘢痕应根据具体情况实行个体化治疗剂量方案。许多文献表明^[1.4]，增生性瘢痕的治疗剂量为15～20Gy，但我们在实际工作中发现，这个剂量对绝大多数增生性瘢痕几乎达不到预期效果。对于3mm以上的瘢痕，每平方厘米的治疗总量一般至少要在60Gy以上才行。由于³²P在组织中的有效射程为2～3mm，对于超过3mm的瘢痕，以实现表面轻度糜烂为目的，糜烂后的创面应按烧伤治疗。有的糜烂面会有轻到中度疼痛感，可以服用止痛药物。只要处理措施得当，很少会发生感染或难以愈合的溃疡。糜烂面一般会在一到两周内痊愈，创面愈合过程中，以高蛋白和富含维生素的食物为主，局部避免沾水，避免进食刺激性较强的食物。对于小于3mm的瘢痕，每平方厘米的治疗总剂量要控制在60Gy以下，治疗过程中要随时观察瘢痕的变化，应尽量避免糜烂发生，以达到轻度水泡或者瘢痕颜色变深为目的。由于³²P自然衰变的原因，敷贴器1个月后单位面积单位时间内的辐射剂量不到初始剂量的1/4，故尽量在1个月内完成治疗。在治疗方法上，做到“安全第一原则”，在第1周内应给予总剂量的1/2，剩余的照射量在15～20天内视情况给完。每天敷贴时间根据单位面积上的剂量率来决定，可以通过延长时间来增加累积照射总剂量。治疗过程中要密切观察治疗区的皮肤颜色和硬度变化，遇到对射线比较敏感的患者，如果较早出现皮肤表面糜烂、灼痛、水泡等改变，应果断停止敷贴，暂停一周后视情况决定是否继续治疗。如果剂量恰当，一次治愈率接近80%，部分患者在治疗后2～3个月，约有20%～30%的患者在痂皮脱落后仍可见瘢痕再次增生，这时可以给予第2疗程治疗。

预估单位面积照射总剂量是³²P治疗皮肤瘢痕的重点和难点，与医生的临床经验密切相关，治疗过程中要密切随访，随时掌握治疗反应。我们每3天随访一次，要求患者按时把照片通过微信发过来，以便及时调整治疗时间，严禁因为剂量过大造成皮肤经久不愈的溃疡。³²P在临床上广泛应用于治疗各种皮肤病，其优点在于经济、安全、简便、无痛苦、疗效好，不足之处是疗程较长，容易造成病损部位的皮肤色素缺失或沉着，剂量难以掌握，随访难度大，长期大剂量照射还可引起放射性损伤^[4]。

皮肤增生性瘢痕发病率较高，给患者带来的心理和生理创伤较大，我们认为，³²P敷贴治疗增生性瘢痕只要剂量合适，方法得当，不失为一种较理想的治疗方法，值得推广。

参考文献

1 潘中允.放射性核素治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006,369-373

2 魏敬军等. ³²磷治疗瘢痕增生性病变的疗效观察.[J] 中国皮肤性病学杂志. 2002,11,16(6):393-394

3 张奇亮.敷贴治疗核医学[M].济南.济南出版社,2004,47-50

4 卢受强，蒋仁晶.³²P敷贴与手术联合治疗112例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩.皮肤外科[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志.2006.5(1):49

作者简介：王林辉，女，（1973－），讲师。

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