我院静脉用药配置中心不合理医嘱分析

我院静脉用药配置中心不合理医嘱分析

李子浩 李维洪通讯作者

中山大学孙逸仙纪念医院， 广东 广州， 510000

【摘要】目的：分析静配中心不合理医嘱情况，促进合理用药，使患者用药安全得到更好的保障。方法：依照《中国药典》（2020）版、药品说明书及相关研究文献对我院2019年11月医嘱进行审核，对其中不合理医嘱进行分析。结果：2019年11月我院静脉用药配置中心共接医嘱45287组，不合理医嘱共184组，占全部医嘱比例0.41%。不合理医嘱主要为溶媒选择不合理、给药浓度不合理、剂量使用不合理等。结论：静脉用药配置中心应定期进行审方总结，不断提高药师审方水平，采取有效措施减少不合理用药现象，保证用药安全。

【关键词】静配中心；不合理医嘱；分析

静脉用药配置中心（PIVAS）承担着科室病房静脉用药调配工作，如：抗生素、细胞毒药品、常规药品等。工作环节包含医嘱审核、药品调配、输送交接、退药等环节。其中，医嘱关系着用药安全，治疗效果。因此，要求药师具有高专业水平，强化临床药物应用管理，才能确保患者用药安全性，降低不良事件发生率。为此，本文就静脉用药不合理医嘱分析如下。

1资料与方法

1.1资料来源

从我院静脉用药配置中心审方系统中调取2019年11月所接受的医嘱共45287组。

1.2方法

以《中华人民共和国药典》、药品说明书及相关文献为标准，综合评估医嘱用药合理性，统计并分析不合理用药原因。

2结果

2019年11月我院静脉用药配置中心共接医嘱45287组，不合理医嘱共184 组，占全部医嘱比例0.41%。不合理医嘱为溶媒选择不合理、给药浓度不合理等，见（表1）。

表1，我院静配中心不合理医嘱统计

3分析

3.1溶媒选择不合理

药物与溶媒的配伍至关重要，直接影响药物的稳定性，从而影响药物的治疗效果^[1]。临床上处方医师往往只关注药物，而对于溶媒的选择比较随意，忽略了药物与溶媒配伍的细节。其实很多药物说明书上对药物溶媒的类型有着明确的规定，在选择溶媒的类型上应严格按照说明书上的要求，才能保证用药的安全性、有效性。溶媒选择不合理医嘱如：①多烯磷脂酰胆碱注射液用0.9%NS稀释，本品与电解质溶液配伍会析出结晶，对人体造成害，只能用5%或10%GS稀释。②泮托拉唑钠和奥美拉唑钠用葡萄糖注射液稀释，泮托拉唑钠与奥美拉唑钠均为偏碱性药品，在酸性环境中药物性质不稳定，可能会发生变色、沉淀等现象,因此只能用生理盐水稀释。③脂溶/水溶性维生素组合在临床中常有用葡萄糖氯化钠注射液稀释，其说明书明确指定只能用灭菌注射水溶解并稀释于5%葡萄糖注射液。④注射用洛铂规定只能用葡萄糖注射液稀释，不得用氯化钠溶液稀释本品，因为洛铂在氯化钠溶液中会导致药物降解，造成疗效降低并可能增加不良反应发生率^[2]。⑤氨甲环酸注射液需稀释于5-10%葡萄糖注射液中，不能与电解质溶液配伍。

3.2给药浓度不合理

溶媒量较大将导致过度稀释影响治疗效果；反之，药物浓度过大或溶解不完全则会产生毒副反应^[3]。我院常见给药浓度不合理医嘱如：①注射用门冬氨酸鸟氨酸10g+5%GS250ml，该药品说明书明确要求终浓度须≤2%，10g本药品应至少溶于500ml溶媒中，浓度过大易刺激血管引起静脉炎。②克林霉素1.2g+NS100ml，克林霉素终浓度须≤6mg/ml，滴速宜慢以减少溶血等不良反应发生的概率。③卡文注射液（1440ml）+氯化钾注射液30ml，氯化钾浓度应≤0.3%，医生容易忽略卡文注射液（1440ml）中含有1.8g的氯化钾。④依托泊苷注射液0.16g+NS250ml，依托泊苷终浓度应≤0.25mg/ml，浓度过大影响稳定性容易析出结晶^[4]。

3.3剂量使用不合理

药物剂量使用不合理当主要包括超说明书使用、特殊人群用量过大以及用药频次不合理等，其中药物剂量过大易引发不良反应的发生。我院常见剂量使用不合理医嘱如：①酚磺乙胺注射液4g+5%GS100ml静脉滴注qd，酚磺乙胺静脉滴注用法用量应为一次0.25g-0.75g，一日2-3次。②头孢他啶2g+100mlNS静脉滴注bid（患者69岁），头孢他啶成人剂量为每天1g-6g，但是急性患病老年人的清除率较低，其每天剂量一般不能超过3g。③阿奇霉素0.25g+5%GS250ml静脉滴注bid，阿奇霉素属于时间依赖型抗菌药且半衰期较长

^[5]，成人建议用量为一次0.5g，一日一次。

3.4给药途径不合理

临床常见用药途径不合理医嘱主要为仅适合于某种途径使用的药物被用作其他途径给药，合理的给药途径能充分发挥药物作用，减少不良反应的发生，避免药物浪费。①阿米卡星注射液用法为静推，本品给药途径应是静脉滴注或肌注。静推本品可能会造成呼吸抑制，原因与阻断神经受体有关^[6]。②注射液硫酸长春新碱静滴，长春新碱半衰期比较短，只能用于静注。③氟尿嘧啶注射粉针1.5g+5%GS160ml静脉滴注（维持22h），此处氟尿嘧啶应为周疗方案，用法须改为静脉泵入治疗方可恒定给药。

3.5联合用药不合理

有些药物联用会发生化学反应而使理化性质改变，导致药物的治疗作用减弱或使药物毒副作用增强。临床上用药应尽量单药单瓶使用，减少不良反应发生的概率。①维生素C+葡萄糖酸钙，此不合理联合用药常见于肠外营养液，维生素C不稳定易降解产生草酸，与钙离子结合易产生草酸钙沉淀，加重结石发生的风险。②酚磺乙胺注射液+氨基己酸注射液，说明书明确规定这两种药品不能联用。③临床上常有胰岛素与不同药品联用的情况，很多医生因为使用方便而忽略了胰岛素与药品混合的有效性。关于胰岛素与药物联用的稳定性目前还没有太多的临床研究，建议胰岛素应该以单独的途径进行给药。

综合以上的分析与讨论，我院临床上对于静脉用药还是存在少部分不合理的医嘱。拦截不合理医嘱，提高用药合理性正是静脉配置中心的职责与价值体现，这需要每一个药师充分发挥药学专业知识，与临床积极配合方可实现。针对临床不合理医嘱提出几点建议：1.负责审方工作的药师应严格执行医嘱审核制度，充分认识医嘱审核的重要性，不断加强理论学习，提高药师自身职业素质，尽量从审方环节减少不合理医嘱。2.静脉配置中心定期归纳不合理医嘱并反馈给各临床科室。3.在静脉配置中心开展专业知识文献分享与业务学习，不断提高药师的知识水平。4.药学部与信息中心积极合作，利用信息化技术对审方系统进行优化，自动拦截不合理医嘱并反馈给处方医师，实现审方智能化。

【参考文献】

[1]王晓梅,陈叶红,谭兴华,等.循环审方模式下我院静脉用药调配中心不合理用药医嘱分析[J].中国临床药学杂志,2019,028(005):376-378.

[2]李娜.静脉配置药物溶媒选择及溶媒量控制[J].海峡药学,2011,09:24-25.

[3]何抒帆，陈奇. PIVAS不合理化疗用药分析与预[J].广东药学院学报，2012，

28(6):657-660.

[4]周陈西，ࡈ孟娟.化疗药物配制的溶媒选择及其稳定性研究[J]. 中国药房，2012，23(14):1319-1321.

[5]谢婷婷，朱曼等.依据抗菌药物 PK/PD理论对我院门诊药房抗菌药物不合理处方的点评及案例分析[J].中国药物应用与监测,2013,10（6）:323-324.

[6]郭晓华，杨婉花.静脉配置中心的不合理用药处方分析[J].中国医药指南，2010，8(2):11-12.