急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后无复流的进展分析

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后无复流的进展分析

沈旭

玉林市玉州区人民医院 537000

摘要：对于接受经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者来说，其最为常见的 并发症就是无复流，是产生不良预后的重要预测因子。其不仅会影响梗死部位愈合，还会引起各种不良心血管事件，如充血性心力衰竭等，严重时甚至还会危及患者生命，因此及时采取措施对无复流的产生进行预防和治疗是非常必要的。

关键词：急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入；无复流

最近几年，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）越来越成为对急性心肌梗死进行治疗的重要方式，其可以促进血管血运的尽快恢复、减少梗死面积、实现缺血细胞再灌注，有利于改善患者预后。但是实践表明，部分PCI术后患者其心肌组织血流灌注并没有获得有效恢复，其会在一定程度上提高心源性猝死风险。

1. 无复流的影响因素

1. 主动脉瓣因素

有研究表示，主动脉瓣硬化和动脉粥样硬化的组织病理学基础以及临床危险因素大体相同，是动脉粥样硬化在血管壁之外的重要表现形式，通过实践研究可以发现，对于ST段抬高性心肌梗死患者来说，主动脉瓣硬化是其产生无复流的重要因素，所以主动脉瓣硬化可以在一定程度上对无复流进行有效预测^[1]。

2. 影像学指标

传统常规血管内超声能够对钙化或者是纤维-脂肪性斑块进行有效判断，但是对于坏死核、脂质丰富斑块以及血栓来说，其诊断价值相对较低。背向散射积分血管内超声在对脂质池以及纤维性斑块所进行的诊断中有着较高的特异性和敏感性。通过手术之前评估无反流现象可知，支架置入术之前及时并准确测量脂质体积，如果脂肪体积超出132.6^[5]，则可以将其作为对高风险无复流现象进行预防的重要指标。

2. 药物治疗

1. 腺苷

腺苷的微血管扩张效应明显，能够对cAMP路径产生激活作用，能够减少钙离子内流，促进葡萄糖氧化，使血管内皮完整性得到有效维持，并对缺血心肌细胞进行有效保护。有研究表示，使用腺苷对患者实行冠脉内注射，能够促进患者术后无复流现象的有效改善，但是最新研究显示，虽然腺苷能够对无复流现象进行抑制，但是其很容易引起不良事件，无法在短期内降低死亡率。

2. 硝普钠

硝普钠在机体中的代谢，其会产生一氧化氮，可以舒张动静脉平滑肌进而起到扩张血管的效果，同时还可以对血小板黏附进行有效抑制，缓解内皮炎症，进而实现对无复流的有效治疗^[2]。

3. 山莨菪碱

其是一种抗M胆碱药物，其药理学作用明显。通过提高心率、血压水平，增加冠状动脉灌注压，能够对冠状动脉微循环的有效改善起到促进作用。同时能够使迷走神经和交感神经活动之间的平衡状态获得调节，能够对由于缺血再灌注所引起的心肌肿胀进行有效缓解。近期相关研究表示，患者PCI后，相比于腺苷、尼可地尔、维拉帕米，山莨菪碱对于促进患者心脏功能以及临床结果的进一步改善有着非常明显的作用，并且患者在用药之后并不会产生严重不良事件如恶性心律失常、低血压等。

4. 尼可地尔

尼可地尔属于血管扩张药物，其不仅可以有效释放一氧化氮，同时还可以对血管平滑肌内cGMP生成起到促进作用，能够有效激活平滑肌上钾离子通道，产生细胞超极化，在对心绞痛所进行的治疗中能够取得非常明显的应用效果。研究表示，尼可地尔能够有效改善内皮功能、冠脉血管，同时其稳定斑块以及抗血栓形成作用也非常明显，对于改善患者术后无反流有着非常重要的作用。

5. 替罗非班

替罗非班属于糖蛋白 IIb-IIIa受体抑制剂，在PCI以及ACS术后无复流治疗中有着较为广泛的应用，以往有研究表示，替罗非班能够扩张外周动脉血管，但是其对冠脉的扩张作用当前尚无定论。盐酸替罗非班通过内皮依赖性 NO cGMP 通过PI3K/Akt/eNOS 通路的激活信号能够对冠脉扩张起到诱导作用，因此在对无复流所进行的治疗中其有着较高的应用价值。此外，使用替罗非班对患者实行冠脉内注射，对于改善TIMI血流分级以及无复流有着非常重要的作用，能够减少不良心脏事件的产生，有利于降低住院以及恢复时间^[3]。

6. 阿司匹林

阿司匹林对于血栓形成以及血小板激活进行抑制，同时还可以对心血管不良事件的产生和发展起到预防作用，其应用效果明显。研究发现，阿司匹林抵抗和糖尿病PCI术后无复流的产生有着非常紧密的关联，所以对于这类患者来说，要及时对敏感性抗血小板药物进行更换，进而实现预防、治疗无复流发生的目标。

7. 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

当前并没有有关无反流的最佳治疗方式，传统有研究表示，地尔硫卓、维拉帕米等都可以对动脉血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道产生直接性作用，能够减少钙离子内流，进而实现扩张血管效果，特别是对于扩张冠状动脉主干以及小动脉其作用更为明显，其预防、拮抗冠状动脉痉挛效果显著，进而实现治疗无反流目标。

3. 非药物治疗

1. 球囊血管成形术

球囊充气压力、支架释放和冠状动脉无复流（CNR）息息相关。但是支架置入数量、重复球囊扩张以及最大充气压力并不会对急性心肌梗死PCI期间CNR发生率产生直接性影响，依旧可以凭借对球囊扩张直径、次数以及压力的限制进行应用，使球囊扩张造成的远端栓塞以及气压上达到最小化。

2. 缺血后处理

因为CNR机制主要是在血管再灌注损伤以及功能障碍中所创建的，所以使用连续间隔球囊扩张展开缺血后处理已经越来越成为临床关注的重点所在。缺血后处理能够对区域以及全局收缩性进行有效改善，能够缩小梗死面积，提高心室射血分数。但是有实践研究发现，在缺血后处理中，存活的心肌相对较少，所以缺血后处理并不能使心肌功能的长期或者是短期改善进行充分体现，因此，尽管缺血后处理能够在血管造影水平中改善CNR，但是其对于临床结果以及心肌功能所带来的影响依旧存在一定异议^[4]。

3. 治疗性低温

诱导治疗性低温能够有效缩小心肌梗死面积，有学者通过对两种心肌梗死动物模型的冷却效应进行研究并使用相关技术发现，低温动物的无反流显著减少。但是当前有关通过治疗性低温的人体无复流数据少之又少。

结束语

总之，PCI术后无复流的产生会对患者预后带来不利影响，虽然无复流相关预测因素以及治疗方案可以有效提高治疗效果，但是其长期疗效具有不确定性，需要进一步展开临床实验研究，进而实现提高患者治疗效果、提高生活质量以及改善患者预后的目标。

参考文献：

[1]桑小闯,郭长青. 纤维蛋白原与白蛋白浓度预测急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗中无复流发生的价值[J]. 岭南心血管病杂志, 2020, v.26(4):25-29.

[2]焦守海, 亓丕水, 孙丽. 伴2型糖尿病的急性心肌梗死经皮冠脉介入治疗术中无复流的因素探究[J]. 糖尿病天地·教育（上旬）, 2020, 17(3):19-20.

[3]王新国, 王成钢, 叶明,等. 经微导管注射硝酸甘油治疗急性ST段抬高型心肌梗死冠脉介入术中无复流患者的1年随访结果:前瞻性随机对照研究[J]. 中国分子心脏病学杂志, 2019, v.19;No.108(5):41-44.

[4]周莹峰. 阿托伐他汀对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后无复流现象的作用[J]. 实用临床医药杂志, 2019, 23(2):46-49.

[5]胡娜娜, 马小川. 经皮冠状动脉介入治疗术后无复流的影响因素及防治进展[J]. 中南药学, 2017(04):113-117.