妊娠39+周羊水减少的紧急评估与启动绿色通道1例

妊娠 39+周羊水减少的紧急评估与启动绿色通道 1例

张雪英 1 陈蓉 2 通讯作者

1. 四川大学华西第二医院 四川成都 610011

2.成都中医药大学附属医院 四川成都 610036

1. 病例报告

患者28岁，G2P0+1，因孕39+4周，不规律下腹痛半天，于2021年4月3日23时27分我院急诊就诊。患者平素月经规律。停经30+天，查尿妊娠试验阳性提示妊娠。有恶心、呕吐等早孕反应，后症状自行缓解。早孕期间无阴道流血、流液，无毒物、药物、射线接触史。胎儿NT测值未见异常。孕16+2周于我院产科门诊建卡定期产检。孕4+月至今感胎动。孕期早、中唐氏筛查提示低风险，OGTT示空腹血糖5.3mmol/L，一小时血糖9.2mmol/L，二小时血糖7.3mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，予营养运动指导，监测并控制血糖满意。甲状腺功能、肝肾功、胎儿系统彩超、心脏彩超未见明显异常。孕中晚期无胸闷、气紧，无头晕、眼花，无皮肤瘙痒，无多食、多饮、多尿，无双下肢水肿。2021年3月31日B超提示：羊水深度（A）：2.3cm，羊水指数（AFI）：4.5cm。半天前，患者出现不规律下腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动较前有减少。就诊后立即行胎儿胎心监护提示反应型NST。因患者仍觉胎动减少，遂行急诊B超检查，提示：胎方位：RSA，双顶径（BPD）：9.2cm，股骨长（FL）：7.2cm，胎盘（P）：左侧壁及前壁；厚3.1cm；2级。羊水深度（A）：几乎为0cm，羊水指数（AFI）：几乎为0cm，脐血流S/D=1.6，胎儿心率：131次/分。胎儿脐带绕颈2周。高度考虑胎儿宫内窘迫的可能，于2021年4月3日23时56分启动急诊绿色通道，给予建立静脉通道、紧急合血，协助家属办理入院。2021年4月4日0时5分医生护士共同护送进入产房。入院后紧急完善相关术前检查及术前准备，向家属告知相关病情及风险，家属签署术前知情同意书，予2021年4月4日0时17分在全麻下行：子宫下段横切口剖宫产术，子宫修补术，左侧子宫动脉上行支结扎术。术中见：子宫与孕周相符，取胎顺利。羊水清亮，约20ml。娩出壹活女婴，Apgar评分：10-10-10。术后母婴一般情况好，无特殊不适，予2021年4月7日出院。

2. 讨论

2.1 羊水过少与胎儿窘迫 羊水为充满羊膜腔内的液体，能提供胎儿一个恒定温度的环境。适量的羊水对胎儿有缓冲作用，避免胎儿受到挤压，防止胎儿肢体粘连，避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫导致胎儿窘迫；临产宫缩时，羊水能使宫缩压力均匀分布，避免胎儿局部受压致胎儿窘迫。羊水过少会增加宫内胎儿危险程度，对围生儿的预后产生严重影响，会明显增加围生儿病死率^[1]。

胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，其原因包括血液含量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常^[2]。及时识别和处理胎儿窘迫，根据病因采取果断措施，迅速改善缺氧症状，从而减少和避免发生新生儿并发症。该患者自觉胎动较前有减少，行急诊超声检查羊水几乎为0。分析其胎动减少的原因可能与羊水减少有关。

2.2胎儿电子胎心监护 电子胎心监护是一种用仪器连续观察并记录胎心率的动态变化所组成的曲线图，通过曲线图来了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，以估计胎儿宫内安危情况。有研究表明，对有不良围产高危因素的孕妇 进行产前NST监护可以明显减少死胎的发生^[3]，但缺点是无应激试验假阴性率高 达25% ^[4]。该患者发现胎动减少，急诊就诊后立即进行胎心监护提示反应型NST，进一步完善超声检查提示有羊水减少，所以存在胎心监护结果假阴性的可能。

2.3院前急救 快速识别危险因素及完善的急救流程是保障患者安危的基础。该孕妇超声结果出现显著异常，立即启动院前急救绿色通道入院及安排手术，胎儿娩出后Apgar评分正常。预先制定科学而可行的急救流程，在最短的时间内最高效地进行救治，对保证孕产妇和婴儿／胎儿的安全有着关键性的作用^[5]。

参考文献

[1] 张巧茹. 硫酸镁联合丹参注射液治疗妊娠中晚期羊水过少分析[J]. 中国继续医学教育，2016，8（8）：195-196.

[2]谢幸，苟文丽 主编.妇产科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013:118.

[3]张婷,张宏玉,符红珊.产前胎心监护无应激试验阴性护理干预的临床研究[J].海南医学,2015,(6):928-930.

[4] 杨业洲, 王 滟. 产前胎儿监护[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2004, 20(1): 3-5.

[5] 刘鹤莺,姚远洋,王丹,常青.妊娠38+周胎儿动脉导管过早闭合紧急评估与急救1例[J].实用妇产科杂志,2018,34(11):878-879.