膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发

膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发

廖高源

四川省德阳市第二人民医院 四川德阳 618000

膀胱癌属于泌尿科恶性肿瘤，发病率较高。据统计，我国泌尿肿瘤发病率第一位就是膀胱癌。膀胱癌根据病理类型分为非肌层浸润型膀胱癌以及肌层浸润性膀胱癌。大多数膀胱癌属于非肌层浸润型膀胱癌，临床中一般会通过经尿道膀胱肿瘤切除术进行诊断治疗，能够将患者的病理分期、病理分级准确了解。通过经尿道膀胱肿瘤切除术可以有效治疗患者，但是术后的复发率较高，大约有45%的患者会在一年内出现复发情况，说明单纯通过经尿道膀胱肿瘤切除术无法有效控制膀胱癌的复发率，所以，膀胱肿瘤复发预防措施的研究十分急迫。

膀胱肿瘤复发预防措施：

①膀胱免疫灌注治疗：卡介苗被公认为非肌层浸润型膀胱癌患者的主要灌注治疗药物，卡介苗属于牛型结核杆菌减毒株，但是，该药物的抗肿瘤机制还没有明确，临床认为卡介苗介导的细胞毒反应可能是抗肿瘤的主要原因。卡介苗一般会运用在卡介苗膀胱灌注治疗中，诱导灌注一般会在手术14d后开始实施，欧洲泌尿外科学会指南中提出，卡介苗的维持灌注时间至少要维持一年。目前，卡介苗的最佳灌注药物、灌注剂量以及灌注方案仍然存在较大的争议，但卡介苗的肿瘤复发预防效果、肿瘤进展风险的降低效果是临床中已经得到证实的，所以，卡介苗被推荐为中危、高危膀胱癌的主要灌注治疗药物。卡介苗的灌注治疗疗效确切，但会产生较为严重的不良反应，常见的不良反应包括：局部泌尿系统不良反应以及全身系统性不良反应。局部泌尿系统不良反应的主要症状是尿路刺激症状，全身系统性不良反应的主要症状是流感样症状、膀胱挛缩以及结合败血症等情况。如果部分患者通过卡介苗进行灌注治疗后，无法有效对其产生良好的临床疗效，则可以使用其他灌注药物，或者联合灌注治疗，提升治疗效果，降低肿瘤复发率。卡介苗已经广泛应用在国内预防膀胱肿瘤复发中。膀胱免疫灌注药物除了卡介苗，还包括干扰素等药物，干扰素的灌注治疗效果不及卡介苗，而卡介苗联合干扰素灌注治疗的临床疗效比较确切，值得注意的是，干扰素可以用于卡介苗灌注治疗失败后的挽救治疗。

②膀胱灌注化疗：膀胱肿瘤患者通过经尿道膀胱肿瘤切除术治疗后，通过膀胱灌注化疗，能够将残留的肿瘤细胞杀灭，进而使肿瘤复发率大大降低，患者的生存率也因此提升，但是，却无法对膀胱肿瘤的进展进行预防。临床中常用的膀胱灌注化疗药物包括：丝裂霉素C、表柔比星以及吡柔比星等药物。经尿道膀胱肿瘤切除术治疗后，膀胱灌注化疗药物的剂量、灌注方案仍然存在较大的争议。膀胱灌注化疗药物的选择需要以患者的自身情况、经济条件、不良反应以及医生的经验为根据进行综合选择。（1）丝裂霉素C：丝裂霉素C属于烷化剂，能够对肿瘤细胞的DNA的合成产生抑制，其分子量较高，被全身系统的吸收量较少，用药后，不会产生严重的全身系统性不良反应，应用于经尿道膀胱肿瘤切除术后的膀胱灌注化疗中可以得到良好的疗效。丝裂霉素C和卡介苗对于肿瘤复发的预防效果大致相同，但患者如果为高危性膀胱肿瘤患者，无论是采用丝裂霉素C还是采用卡介苗，在控制膀胱肿瘤的进展以及降低总体生存率方面也没有明显的差异，卡介苗应用后的不良反应较严重，但其肿瘤复发预防效果更加良好。另外，还有研究表明：丝裂霉素C的不良反应较少，随着应用剂量的逐渐增加，其不良反应却会逐渐提升，所以，丝裂霉素C灌注化疗治疗中，应该平衡药物浓度，从而对不良反应进行有效控制的同时，得到最佳的膀胱复发预防效果。（2）阿霉素类：阿霉素类是一种蒽环类抗癌药物，可以使DNA拓扑异构酶 II的生成受到抑制，进而对肿瘤起到抵抗作用，阿霉素类药物中常用于预防膀胱肿瘤复发的药物包括：吡柔比星以及表柔比星。表柔比星能够降低膀胱肿瘤患者的肿瘤复发率降低40%，主要用于中危性、高危性的膀胱肿瘤患者的经尿道膀胱肿瘤切除术后。吡柔比星能够嵌入DNA，使DNA聚合酶的合成受到抑制，导致肿瘤细胞停止分裂，进而使其发生死亡。吡柔比星临床中推荐使用剂量为30-50mg，其抗膀胱肿瘤活性更高，能够有效治疗耐阿霉素类药物的膀胱肿瘤，表柔比星和吡柔比星用于膀胱灌注化疗中，不会产生严重的不良反应。（3）其他灌注化疗药物：噻替哌是传统的用于膀胱灌注化疗的药物，该药物的分子量较小，能够自由扩散在膀胱黏膜中，所以，通过噻替哌灌注化疗，会产生较大的不良反应，且该药物无法有效起到抗肿瘤药物，临床中使用次数极少。羟喜树碱是上世纪80年代的膀胱灌注药物，该药物不容易被膀胱黏膜吸收，不会引发全身不良反应；

③新型膀胱灌注化疗药物：吉西他滨属于脱氧胞苷类似物，是一种新型的膀胱灌注化疗中，吉西他滨既能够用于膀胱肿瘤辅助化疗，又能够用于经尿道膀胱肿瘤切除术后，该药物也是卡介苗治疗失败后的备选药物。多西他赛与紫杉醇类抗癌药物，该药物通过对细胞的有丝分裂产生影响，且无较为严重的不良反应，因此，多西他赛被广泛应用在肌层浸润型膀胱肿瘤患者的术后化疗中，另外，多西他赛还可以应用在乳腺癌、肺癌等患者的化疗中。

④联合灌注治疗：膀胱肿瘤可能会对灌注药物产生耐药性，如果膀胱灌注中采用一种药物治疗后无法得到良好的临床疗效，则可以考虑采用多种药物联合灌注治疗。因为灌注药物的肿瘤不同，抗癌机制也存在差异，联合灌注治疗可能会使抗癌效果得到增强，但是，灌注治疗后的不良反应发生率以及严重程度均有可能升高。目前，临床中，对于联合灌注治疗仍然存在一定的争议。常用于联合灌注治疗的方法主要为：卡介苗联合干扰素、膀胱灌注化疗药物联合免疫药物、膀胱灌注化疗药物联合治疗等。其中卡介苗联合干扰素可以用于单一药物膀胱肿瘤灌注治疗后失败的挽救治疗中，但是仍然需要大量的研究数据做支撑。

⑤其他的膀胱灌注治疗方法：电渗疗法的原理就是在电动力的作用下，帮助灌注药物可以成功跨过生物膜，进而使肿瘤细胞的杀灭效果得到增强。温热疗法的原理就是在微波热能的作用下，帮助药物快速被吸收，并且分布在肿瘤周围，增强代谢以及DNA反应，另外，温热还能够破坏DNA的修复情况，肿瘤细胞新生血管的扩张也会受到影响。