基于多源流模型改观我国靶向药政策困境的探究

基于多源流模型改观我国靶向药政策困境的探究

冯悦扬

首都师范大学管理学院　　北京　　 100089

摘　要：美国学者路德·金登提出多源流理论以解释公共政策如何被提上议程。该理论已被广泛应用于各国的政策分析，我国基于多源流视角下的研究空白也不断得到填充，本文旨在于基于国内靶向药政策的变化研究，利用多源流理论探究背后动因，优化已有的多源流模型，建立与中国本土国情相结合的多源流模型，为当下靶向药进入医保目录、仿制药品的监管、政策落实不力等问题寻找解决方法。

关键词：多源流理论；政策议程；靶向药；医保

一、引言

截止至2018年，我国估计有癌症新发病例380.4万，死亡病例229.6万，癌症已经成为危害国民健康的一大杀手；城乡分析结果显示，城市地区的癌症发病率略高于农村，而死亡率农村略高于城市，造成该结果的主要原因，一是统一的城乡居民基本医疗保险制度并不完善；二是农村居民收入显著低于城镇居民收入。面对高昂的靶向药，即癌症药，低收入人群在癌症面前更无能为力。

靶向药即癌症药，该理念在1906年由Enrilich提出，其药物机理是使药物精准作用于病变部位，减轻传统药物无差别作用病变部位和正常部位带来的副作用，为癌症患者减少了许多痛苦，成为癌症治疗的一线药物。但昂贵的价格使很多人望而却步，与为了使靶向药更好解决病患痛苦实施的配套政策即靶向药政策，2015年国务院办公厅发布关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见，基本开始落实包含靶向药进入医保目录、价格谈判机制、药品监管等多项举措并行的靶向药政策。本文旨在通过多源流理论分析靶向药落地，根据中国实际情况，提出更适合分析靶向药政策的中国多源流模型，指导相关政策议程的落地。

二、多源流理论研究

路德·金登站在决策理论的垃圾桶模型的肩膀上，提出了多源流理论，从问题源流、政策源流、政治源流汇集开启政策之窗的过程来理解政策的形成过程，探究议程设定、备选方案与公共政策之间关系的多源流模型。完整的多源流分析框架涵盖问题流、政策流、政治流、政策企业家、政策之窗五项基本要素，当三种源流汇集，在政策企业家的努力下，恰逢政策之窗的开启后，能够确定该政策被提上公共议程。

国内关于多源流理论研究的类型仍以政策框架分析当代中国公共政策现实为主，李燕、苏一丹^[1]等学者对中国的多源流理论进行了文献计量估计，发现仍存在有模型应用泛化、简化，缺乏逻辑性等问题。基于此，本文将针对多源流模型这一分析工具与靶向药政策的适配性，结合本国医疗政策落地情况，寻找合适的切入点，对多源流模型进行优化，尝试推进模型与事件匹配的精准化程度。

三、多源流模型缺陷及政策现实困境

多 源流理论模型能够帮助我们了解靶向药政策产生的动因和影响，归纳出一套由果索因的关于某一政策的政策议程设置的理论探究，但是在政策实际落地过程中仍有许多在政策设计初期预评估和试点实验时所无法预期的困难和潜在的问题。我们仍可以对靶向药政策的问题进行分析，以之为新的出发点打开政策之窗，实现多源流理论模型的再应用，为靶向药政策面临的困境提供解决方案。

图1多源流模型分析靶向药政策议程

来源：笔者自制

（一）多源流模型缺陷

尽管长期以来各国学者一直将多源流模型用于政策研究，但多源流模型仍存在模型模板化、独立性弱化等问题，下文将以靶向药政策的政策之窗开启过程为例，试评估多源流模型存在的缺陷。

1.模型模板化

依据问题源流、政策源流、政治源流、政策企业家、政策之窗对各类现实条件归类，可以使各现实条件构成清晰的逻辑关系，而与之不符的条件则会被舍弃。在构建靶向药政策的多源流分析结构过程中，笔者同样发现有些因素无法找到合适的源流归类，或某些构成要素无法在靶向药政策分析中发挥作用如政策企业家，而导致该要素被舍去。

2.独立性弱化

独立性是指模型中的源流不独立。多源流模型依据的垃圾桶模型就曾遭到过这样的批评，在实际过程中这些源流不可能相互独立，政策问题的产生可能源于政治环境的变动，某些看似由问题源流引发的改革可能已经在政府的规划中，事实上将靶向药品纳入医保目录即符合我国医保改革的趋势和理念：“牢牢把握‘保基本’的功能定位，切实维护广大参保人员的切身利益，让人民群众有更多更好的医疗保障获得感。”但《我不是药神》等惹人注目事件的出现帮助加速了这一进程。

（二）政策现实困境

1.医院有“降价”无“保供”

尽管被纳入医保目录的药品价格有明显的降价，但是医院并不总能提供医保目录上指定的药物。一方面是因为医院医保基金有限，医保配额有限，大量高价抗癌药会挤占其他药品在医院的比例；另一方面是占药比的控制，高昂的靶向药会影响其他公立机构其他合理需求药品的使用，加之采购不方便，患者实际上难以在医院购买抗癌药减轻负担，主要的购药途径仍是在外自费购买。

2.仿制药“提质”问题

中国是第三大仿制药生产国，但是仿制药品质量参差不齐，仿制药质量标准较低，其他国家的药典标准相对于我国目前的药典标准要求更加严格。仿制药重复开发现象严重，相较于新药注册申请，我国仿制药的注册申请明显更多，存在重复文号或重复生产的现象也更严重。上述种种原因使得仿制品质量低下，同质化泛滥化现象严重。

3.原研药“提速”问题

原研药研发周期长，沉淀成本大。中国医药统计网数据显示，截止至2018年10月底，我国医药制造业企业7556家，同比增长1.2%，医药制造企业数量众多。与我国医药企业数量多相对应的是医药市场规模小，市场集中度以及盈利水平偏低，抗风险能力弱。而目前我国原研药和仿制药的平均价格差价率高达175% ，远高于《药品政府定价办法》规定的差价率，加之我国未能严格控制价格药价管理，国内制药企业无法从政府对原研药的保护中获益，制药企业更没有动力主动研发新药，长期出于被动局面，形成恶性循环；^[2]而另一方面，我国医药储备人才结构不均衡，直接影响创新药原研药的生产，种种因素直接制约我国医药产业的发展。

四、多源流模型优化与解决思路

靶向药政策运行过程中遇到的问题事实上可以转化为多源流理论模型中的源流。渐进主义模型认为，决策者把决策看作一个典型的一步接着一步、永远没有完结的过程^[3]，多源流理论正具有渐进主义的特点，不是形而上学的，而是权变的，源流已然汇聚，需要等待政策之窗打开的关键时刻促成政策与现代生活的相适应，通过对多源流模型的优化能帮助分析政策问题，基于已有的问题提出新的解决思路能加快政策之窗的开启。

（一）多源流模型优化

1.发挥意见领袖作用

与西方国家不同的是，我国共产党执政和单一制的政府国情，以及尚未发育完全的公民政治，导致我国缺乏金登定义下的“政策企业家”的存在，即政策制定过程中的“掮客”，起到兜售政治观点的作用。而在靶向药纳入医保的政策过程中，引发陆勇事件关注的电影宣传和自媒体的营销，才真正起到了政策企业家们“兜售政治观点的作用”，尽管并非出于主观目的，但在中国国情下，为某一单一政治议题而奔走的工作是各级人大代表，也就是政策制定者的工作，而不是金登定义下的政策企业家，却恰恰是意见领袖的存在倒逼政府就某一议题建立起与民众沟通的桥梁。

2.量化各源流影响

与其他政策过程理论相比，多源流框架还没有形成明确的可以进行假设检测的命题^[4]。经过政策理解的回溯，可发现多远流框架有较强的事后解释性，一旦政策发生变迁，可以比较问题源流、政策源流和政治源流对于政策议程设置的影响，进一步探究诸如政策之窗开启时机、政策企业家奔走的作用。经过量化的多源流政策模型可增强其科学性。对各源流分支界定二级概念和构建量化指标，能帮助反映“为什么进入议程的是这个问题”等问题，为下一轮政策之窗的开启提供依据。

（二）解决思路

1.减压保证医保资金合理有效使用

由于抗癌药纳入医保目录而医保资金有限，必然会挤占其他药品的空间。不可因噎废食，仍需保障其他药品的正常供应。可以将特效药委托指定有资质的大型医药连锁企业销售，确保“降价”的同时，也要“保供”。药占比的管制目的在于满足患者治疗需求，合理治疗、合理用药。理顺利益链条，适当考虑剔除靶向药在药占比中的指标，以实现患者的合理用药、安全用药为价值。

2.仿制药与创新药并举

仿制药方面，加强对仿制药品的监管，提高药典标准要求，优化仿制药市场结构，借鉴国外如美国FDA的“橙皮书”制度，构建完整高效的仿制药评价制度。创新药方面，首先需要加大创新激励力度，“当前的知识产权制度扼杀了创新，任何创新都有可能成为侵犯别人知识产权的行为，稀缺的研究资源不能得到最有效的利用。”^[5]应跨过产权关难题，适当放开才能激励创新行为。另外，要加大医药科研人才储备。

3.持续推进药品谈判机制的成熟

我国药品谈判试点工作始于2015年10月，在国家之前就有地方进行药物谈判并取得成果，尤其以江苏、浙江、江西等经济发达的省份为主，应持续借鉴地方探索的先进经验，争取在多地乃至国家层面形成多赢的谈判结果；药品谈判实际上需要依靠信息的博弈，由于针对靶向药的疗效相对缺失，医保机构在和研发企业的谈判中处于信息劣势，应当建立完备的、全网联通的医疗信息数据库，提高医保机构的谈判能力和谈判地位，持续推进药品谈判机制的成熟。

五、结语

我国的靶向药政策是一项长期的，关乎民众生命权、健康权和平等权的重要医疗保障政策，毋庸置疑的，它的运行成效直接体现了我国的医疗保障体系的统筹水平。基于多源流理论的模型，能够探究靶向药政策被提上议程并运行的动因和影响，并对医药谈判制度、医保目录制度、仿制药和原研药支持政策等子政策进行系统整合。尽管多源流模型尚存在模板化、独立性弱等问题，但经过基于中国国情国情的完善和调整，发挥意见领袖的作用和量化各源流的影响对多源流模型进行优化由现有问题出发寻找解决思路，为构建完整的医疗保障体系打下良好基础。

参考文献：

[1]李燕,苏一丹.源流理论在中国：基于期刊论文（2005~2018）的文献计量评估[J].中共天津市委党校学报,2019(5):56-65.

[2]陈治水 冷家骅 高广颖 刘忆.靶向药物纳入医保报销对医疗机构的影响评估:以北京大学肿瘤医院为例[J].中国卫生经济,2018(10):30-34.

[3]约翰·W.金登.议程、备选方案与公共政策［M］.丁煌,方兴,译.北京:中国人民大学出版社,2004.

[4]李文钊.多源流框架:探究模糊性对政策过程的影响[J].行政论坛,2018(2):88-99.

[5][美]约瑟夫·斯蒂格利茨.巨大的鸿沟[M].蔡笑译.机械工业出版社,2017:56.

[6]国务院办公厅.国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见.国办发〔2015〕7号.2015-02-28.

[7]黄园,袁芳,张志荣.肿瘤靶向给药系统的研究进展[J].华西药学杂志,2006(06):566-569.

[8]张萍萍,朱虹,刘兰茹,曲超.基于靶向药物的医保药品谈判实践研究[J].中国卫生事业管理,2016,33(04):275-278.

作者简介：冯悦扬（2000.05）女，汉族，广西南宁人，首都师范大学管理学院，本科生，研究方向：行政管理

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