一例冠心病以糖尿病为基础病的复杂血糖调节分析

一例冠心病以糖尿病为基础病的复杂血糖调节分析

王洪崑 吴丹

辽宁省精神卫生中心辽宁省第三人民医院 112300

摘要 目的 探讨一例以糖尿病为基础疾病的冠心病—不稳定心绞痛患者的复杂血糖调节，以提高临床相关人员对相关病例个性化调节血糖的认识，为同仁提供相关救治经验。方法 回顾一例冠心病以糖尿病为基础疾病住院期间及离院后几日内复杂血糖调节的临床救治过程。结果 患者入院期间以甘精胰岛素（来得时）和精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合50R（优泌乐50）血糖平稳，离院后以来得时和赖脯胰岛素（优泌乐）血糖平稳。结论 对于复杂血糖调节要“三短一长”个性化血糖调节，并且每1到2个小时监测血糖，找出血糖高或低的原因，正确判断，调整胰岛素用量 ，巧用胰岛素。

关键词 冠心病 糖尿病 甘精胰岛素（来得时） 精蛋白锌重组胰岛素混合50R（优泌乐50）

赖脯胰岛素（优泌乐） 黎明现象 somogyi现象

1临床资料

1.1病例资料 患者，女，79岁，于2020-03-09以“胸部憋闷不适1个月，多尿多饮多食后少食25年，加重3天”入院治疗。25年前患者因多尿多饮多食消瘦被诊断为糖尿病，8年前患者开始用优泌乐50，早22单位晚18单位血糖控制不佳，高血糖与低血糖交替发生，多次因糖尿病酮症酸中毒住院治疗。3年前开始双手大拇指麻木感及双足大踇趾袜套感。1个月前胸部反复憋闷不适，1个月前由之前多尿多饮多食变成多尿多饮少食厌食，偶有恶心呕吐。一周前因胸闷及血糖控制不好来我院门诊检查，尿常规，尿糖3+，酮体弱阳性。3天前无任何诱因，胸部憋闷及不适加重，血糖不稳，上述症状加重，增加优泌乐50用量及加服二甲双胍血糖控制不好，故在科系统治疗。既往无高血压史。体格检查 生命体征体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸16次/分，血压119/74mmhg.双瞳等大正圆，瞳孔对光反射灵敏，额纹正常，口角无偏斜。颈软，无浅表淋巴结肿大，两肺呼吸间清，心脏听诊A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心率90次/分，律齐。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢光亮但按压无凹陷。生理反射正常，病理反射未引出。辅查 血常规WBC5.28×10^9/L；NE3.77×10^9/L；LY1.03×10^9/L;PLT209×10^9/L；尿常规WBC2+；LET-;血清离K4.64mmol/L;Na129mmol/L↓;Cl95.6mmol/L↓。葡萄糖16.77mmol/L↑：心肌酶：谷草转氨酶143.5U/L；肌酸肌酶6850U/L；羟丁酸脱氢酶258.5U/L；乳酸脱氢酶

POT209×10^9/LK3.06mmol/L;Na152.0mmol/L;Cl123.6mmol/L。心肌酶：谷丙转氨酶6.6U/L；谷草转氨酶17.1U/L;肌酸肌酶71U/L；羟丁酸脱氢酶132.2U/L↑；乳酸脱氢酶203.5U/L;肝功能:白蛋白45.0g/L;球蛋白31.8g/L↑;肾功能：尿素6.28mmol/L;肌酐49.6um ol/L;胱抑素-C1.31mg/L↑;血酯：胆固醇5.78mmol/L↑;甘油三酯1.50mmol/L;糖化血红蛋白7.4%↑凝血系列：活化部分凝血酶时间17.8S↓；国际标准化比值0.81↓；心肌标记物：肌钙蛋白0.01ng/ml;肌红蛋白2.1ng/ml;甲状腺功能：促甲状腺素1.35u IU/ml;游离三碘甲状腺原氨酸2.47 pg/ml;游离甲状腺素1.25ng/d l;总甲状腺素14.44ug/dl ；心电图：T及S-T段低平双向或倒置；胸部CT：双肺多发小结节，主动脉粥样硬化。诊断：冠心病—不稳定性心绞痛；2-型糖尿病；糖尿病周围神经病变。诊断依据病史体征及辅查。诊疗方案：给予低盐低脂糖尿病饮食，给予阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷双联抗凝；给予丹参多酚改善心脏及胰腺微循环，给予烟酰胺改善心脏能量代谢营养心肌，给予曲美他嗪改善心肌氧供，给予葛兰心宁活血通络，给予依姆多扩张冠状动脉；监测血糖，调整胰岛素种类及用量，补充液体，防止酮体生成，防止机体因血糖过高引起高渗性失水，给予甲钴胺及维生素B1片营养周围神经。

1.2患者的在院离院治疗过程及复杂血糖调节分析

入院第1天补液纠正脱水，用生理盐水加常规胰岛素及葡萄糖水加常规胰岛素，及复方氯化钠加常规胰岛素胰岛素，当日19：00血糖是9.3mmol/L。入院第2天调整胰岛素种类及用量，因患者储备了大量的优泌乐50胰岛素，又因强烈要求用优泌乐50调整血糖，先按惯常量实验性调整。早餐前14单位，晚餐前8单位由于22：00血糖是22.7mmol/l故夜间临时性追加4单位。入院第3天，早餐前20单位晚餐前10单位，一天中的血糖高的时候20mmol/l，低的时候2.5mmol/l,说明用优泌乐50控制血糖不理想，又因昨日血糖几乎都在20同mmol/l以上，故必须增加胰岛素种类先使空腹血糖平稳，在当日临睡前21：00给予来得时8单位。入院第4天2：00血糖是3.6mmol/l,6:00血糖是14.2mmol/此时应该增加三餐前短效胰岛素使用，但患者因为储备过多的优泌乐50胰岛素，又因为只用优泌乐50血糖忽高忽低，又不是完全没效果，另一个因素优泌乐50中含50的赖脯胰岛素速效成分 可以变通性当短效胰岛素用，但量要少严格控制，还要考虑优泌乐50中效成分与来得时长效胰岛素叠加效应，变通的应用。故三餐前给予优泌乐50胰岛素5单位，凌晨2：00血糖值是3.6mmol/l,6:00血糖值是14.2mmol/l考虑somogyi现象发生，当日晚下调来得时用量，11：00血糖值是10.5mmol/l,午餐前给予5单位优泌乐50胰岛素，15:00血糖值是7.8mmol/l,

晚餐前给予优泌乐50胰岛素5单位，21:00血糖值是5.9mmol/l，21:00给予来得时4单位，这一天经验是来得时要小于8单位，优泌乐50胰岛素三餐前5单位左右。入院第5天0:00血糖值是4.5mmol/l,6:00血糖值是11.4mmol/l，黎明现象发生，睡前增加基础胰岛素来得时用量。早餐前5单位，午餐前6单位，晚餐前3单位优泌乐50胰岛素。21:00血糖值是12.6mmol/l，给予恢复21:00睡前基础胰岛素来得时8单位用量。入院第6天1:00血糖值是12.1mmol/l,6:00血糖值是9.6mmol/l,说明夜间胰岛素不足，增加基础胰岛素来得时用量，21:00临睡前给予来得时9单位。早晨血压为85/51mmhg,给予复方氯化钠补充血容量，停止依姆多口服，减少因扩血管而使血压下降。血压降低与升高血糖因素下降相关联。机体重新找到各种条件相平衡。早餐前给予5单位优泌乐50胰岛素，11:00血糖值是10.7mmol/l，午餐前4单位优泌乐50胰岛素，15:00血糖值是7.6mmol/l，晚餐前给予优泌乐50胰岛素2单位，21:00血糖值是7.2mmol/l。入院后第7天，1:00血糖值是5.1mmol/l，11:00血糖值是4.8mmol/l，血压恢复正常值范围。患者困倦说明从原来高糖状态过渡到正常血糖状态不适应，慢慢减量胰岛素，让血糖值再稍高点。入院第12天，1:00血糖值是4.2mmol/l，4:00血糖值是5.9mmol/l,7:00血糖值是8. 3mmol/l,11:00血糖值是12.1mmol/l,15:00血糖值是8.4mmol/l,21:00血糖值是5.9mmol/l,前一日临睡前21:00给予来得时5单位，三餐前给予4单位优泌乐50胰岛素。血糖算是平稳了。入院第13天患者强烈要求基础胰岛素改在早晨睡醒后用来得时，当日晚21:00停来得时入院第14天早晨给予来得时4单位，三餐前给予各给予优泌乐50胰岛素，15:00血糖值是7. 9mmol/l,21:00血糖值是12. 8mmol/l。离院第1日1:00血糖值是16.9mmol/l,4:00血糖值是20.0mmol/l,6:00血糖值是13. 5mmol/l这说明夜间胰岛素量不足，增加基础胰岛素用量，晨来得时5单位，早餐前4单位优泌乐50胰岛素，11:00血糖是27.7mmol/l,午餐前5单位优泌乐50胰岛素，15:00血糖值是22.4mmol/l，给予5单位优泌乐50胰岛素，21:00血糖值是10.1mmol/l，考虑患者出院后回家交感神经兴奋，肾上线素飙升，血糖也上升。待机体外在及内在环境平稳后血糖会平稳。离院后第3及第4天白天血糖均是27mmol/l 左右，均增加了三餐前优泌乐50胰岛素用量，立即更换三餐前胰岛素种类。离院第5天0:00血糖是26mmol/l，3:00血糖是23mmol/l,6:00血糖是27mm old/l,7:00血糖是27mmol/l,晨给予来得时9单位8:00血糖值是22mmol/l，早餐前更换新的胰岛素给以赖脯胰岛素（优泌乐）9单位，11:00血糖值是11.5mmol/l,午餐前给予优泌乐8单位，15:00血糖值是5.9mmol/l,21:00血糖值是4.9mmol/l离院后第6天晨来得时8单位早餐前8单位优泌乐11:00血糖值是8.8mmol/l,午餐前8单位优泌乐,15:00血糖值是6.8mmol/l,晚餐前给予优泌乐5单位，21:00血糖值是8.0mmol/L。血糖平稳，继续监测。

2临床病例讨论

2.1回顾上述病例相关诊疗，对于以糖尿病为基础疾病患有冠心病-不稳定性心绞痛的复杂血糖调节，一定要以“三短一长”调节血糖。主任每次查房都会提及胰岛素治疗的情况。“两个现象”和“一个不足”。黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间出现高血糖，可能由于清晨皮质醇，生长激素等分泌增多使胰岛素相对不足处理改为晚餐前皮下注射短效或速效胰岛素，调整睡前胰岛素用量，以使作用时间覆盖至黎明时间段，增加晚餐前预混胰岛素用量，改胰岛素泵治疗，通过调整各阶段的基础胰岛素输注速率来解决。somogyi现象即夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。处理应减少晚餐前NPH或预混胰岛素用量睡前加餐，将晚餐改为短效或速效胰岛素，睡前皮下注射基础胰岛素，口服降糖药物，降低餐后血糖同时有助于减少夜间低血糖的发生。夜间胰岛素不足：其特点睡前或夜间血糖控制不佳，夜间无低血糖发生，空腹高血糖，处理应增加晚餐前预混胰岛素或睡前基础胰岛素用量，可联合应用口服抗高血糖药物如双胍类。

2.2本病相关治疗经验

对于复杂血糖调节一定按“三短一长”方案来，入院前患者使用多年的胰岛素一定要更换，否则就算在医院调的平稳了，回家后由于约束减少，血糖自然不稳。在院期间，血糖下降了，正向的激素减少，血压也会下降，各种因素互相关联。还有患者在高糖状态降低到正常血糖状态，患者会感觉到周身不适，只能慢慢来调血糖。以糖尿病为基础疾病的冠心病患者要双联抗凝，防止血栓形成。口服降糖药可以选择DPP-IV抑制剂西格列汀。冠心病扩冠应用依姆多要小剂量否则本身血压偏低者容易产生低血压，尤其在血糖下降到正常范围时，正向的激素减少时血压偏低，如果患者总发生低血糖机体处于应激状态，皮质醇分泌增多，血压升高，血糖升高。

2.3糖尿病教育

护士在护理糖尿病患者的同时不压其烦的进行健康宣教。让患者了解“食物交换分”，每产生90千卡热量的食物为“一分”，不同的食物每分质量不同。500克蔬菜与200克水果与25克五谷类与一小包脱脂奶与100克豆制品与50克肉蛋类与10克油脂类与15克坚果类与80克鱼类都是90千卡。饮食多样化一句顺口溜“1234567”。1个鸡蛋，1袋奶；2两瘦肉，鱼肉更好；3两豆腐，营养丰富；4两水果，控制少吃；5两主食，精细搭配；6两蔬菜，适当多吃；七八分饱，效果更好。

3本病例结论对临床诊的启示

复杂血糖调节在基层或综合科室最佳方案就是“三短一长”，基础胰岛素用长效的如甘精胰岛素（来得时）或地特类的胰岛素或德谷胰岛素，短效类的用赖脯胰岛素（优泌乐）或门冬胰岛素（诺和锐）或谷赖胰岛素。患者多年血糖不稳一定要更换胰岛素种类及注射时相。区别在医院调血糖和患者在家调血糖的相同与不同，主要是对饮食的约束及体育锻炼的不同，在医院调好不代表在家一定就平稳，离院后几天定时随访，并适当时机调整胰岛素种类及用量，减少患者再入院率。为国家及个人节省了医疗费用，利国利民。

参考文献

1内科学第9版人民卫生出版社 相关章节

2内分泌学高级教程 宁光 人民军医出版社

3生理学 王庭槐 人民卫生出版社

4药理学 杨宝峰，陈建国 人民卫出出版社

5病理生理学（8年制） 王建枝 李睿哲 人民卫出出版社