基于PDCA模式的门诊电子病历管理研究

基于 PDCA模式的门诊电子病历管理研究

李丽，管健

承德市中心医院 ， 067000

摘要：病历管理因不能产生直接的经济效益，历来不被医院所重视，但病历详细记录了患者的就诊信息，是教学、科研的宝贵资料，也可作为解决医患纠纷的重要法定凭证，加强对病历的规范管理非常重要。当前，医院门诊的手写病历存在较多问题，如医生书写潦草、难以识别等，将PDCA（Plan、Do、Check、Act）循环模式应用于门诊电子病历管理中，能够有效提高病历管理质量。基于此，本文首先介绍了门诊电子病历的建立，然后提出了基于PDCA模式的门诊电子病历管理策略，希望能为门诊电子病历管理工作提供借鉴与参考。

关键词：PDCA模式；门诊病历；电子病历管理

门诊病历客观、详细地记录着患者的疾病诊断及治疗等信息，不仅在临床中发挥着无可替代的作用，而且全面反映了医院的管理能力、学术能力及业务能力等，所以加强病历管理非常重要^[1]。随着医疗设备的升级，医疗技术的进步，传统病历管理模式已不能满足新形势下的病历管理需要，在此背景下，部分医院把PDCA（Plan、Do、Check、Act）循环应用于电子门诊病历管理中，收到了良好效果。

1. 门诊电子病历的建立

1. 病历模板

病历模板包括患者就诊的基本信息、现病史及医生处方等信息，是电子病历最核心的内容。医生可以根据日常接触到的疾病，提前将要询问患者的问题、需要检查的项目、患者生命体征等信息写在病历模板上，待患者就诊时，用病历模板代替空白病历，可以减少医生书写常规信息的时间，从而有更多的时间与患者沟通，提高工作效率与患者就诊质量。

2. 推广经验

医院应加强对电子病历推广工作的统一管理，规范病历形式及内容，在推广初期可先制作全院通用的患者就诊病历模板，供各科室制作专科模板参考使用。对于常见病，各科室可参考专科模板，制作专科病种与通用病种两种模板，其中，专科模板涵盖本科室的所有常见病，列举常规查体项目，医生在接诊时，可配合医嘱模板使用，从而减少大量的录入时间；通用模板主要用于对非常见病的诊疗，信息除包括本科室所有常见病的诊疗信息外，还应重点输入罕见病信息。此外，为了进一步完善病历档案信息，推广电子病历，医院可以把电子病历使用与医生年终考核相挂钩，并将其使用情况作为年终奖励的参考依据。

2. 基于PDCA模式的门诊电子病历管理

1. 计划阶段

1.1计划准备

根据医院现行的病历评价标准，从病历书写的及时性、病历的完整性等方面进行全面分析，成立病历评价小组，对照评价标准认真评价，主要包括填报项目是否齐全、书写是否完整、书写是否超时等，然后以小组讨论及领导座谈会等形式分析电子病历中存在的问题，并提出改进措施。

1.2问题分析

当前门诊电子病历管理存在的主要问题有以下几点：一是医生书写不规范、责任心有待提高，究其原因是患者数量多、时间紧，或者医生不熟悉电子病历的操作流程；二是科室主任重视程度不够，人员分配不均，管理能力有待提高；三是质控人员对病历书写要求不清，措施执行不到位；四是电脑系统与软件存在漏洞，办公环境不佳。

1.3措施制定

根据病历管理存在的问题提出相应的整改措施：对于人员方面的问题应以培训为主，逐步提高人员素质；对于管理方面的问题要加强各方协调与配合，全面加大监管力度；对于环境方面的问题要加强电脑软硬件建设，切实改善办公环境。

2. 实施阶段

2.1人员管理

采取点面结合的方式，由医务科牵头，联合临床科室等职能部门，召开动员大会，做好宣传及培训工作。首先，利用临床科室例会，就病历书写中存在的问题探讨解决方案。其次，以强化医疗安全为主题，结合本院医患之间存在的问题，邀请法律专家普及法律知识，明确电子病历对自己的保护作用。再次，以提高医疗质量为核心，由病历评价小组组长进行培训，引导临床医师转变传统的重诊疗轻记录的理念，使其熟练掌握病历书写要求与注意事项，同时了解与病历相关的制度、规范等。最后，以提高全员责任心为目标，做好对临床医师的培训工作，使其认识到规范书写病历对于患者的意义，树立以病人为中心的思想，认真做好病历书写工作。

2.2环境管理

就科室层面而言，可利用例会与晨会时间，向科室成员宣传病历质量和国家政策之间的关系，讲解提高病历质量对解决医患纠纷的重要作用，在科室内形成重视病历质量的良好氛围。与此同时，实行主任负责制，上级医师作为病历第一责任人，负责对下级医师的病历进行检查与指导，当发生病历质量问题时，应首先追究上级医师的责任。就电子病历层面而言，可在确保规范书写的基础上，根据医师临床应用的反馈信息适当修改病历模板。同时，病历评价小组要定期梳理病历模板，及时改进模板中存在的问题，并根据科室特殊需要，增加个性化模板，如肿瘤科室可以增加患者沟通与知情同意等板块。

2.3制度管理

首先，规范电子病历管理制度，联合医务科、医疗质量管理科、病案室等部门，制定病历质量管理标准、流程及书写规范等，使科室的监管、部门之间的配合及责任划分等形成书面制度，做到有章可循^[2]。其次，加强电子病历监管，由病历评价小组定期对各临床科室的电子病历进行检查，指出存在的问题，并在每月例会上进行问题分析，责令相关责任人及时整改。最后，完善奖惩制度，病历评价小组应根据日常检查情况，从书写质量、书写时间等方面对医师的电子病历进行全面评价，对书写规范、及时完成的医师给予物质及精神奖励，反之则给予通报批评或扣发奖金等惩罚。

3. 检查阶段

对于电子病历的检查可采取月度例行检查与不定期抽查相结合的形式，并针对不同问题提出相应的整改措施。对于病历书写超时的问题，要通知问题科室，责令具体责任人提高书写速度；对于书写质量低的问题，要安排专人帮扶指导，如果两次仍未整改到位，则责令责任人参加病历检查组组织的病历质量提高会，通过学习熟练掌握电子病历的操作要求；对于科室病历书写存在的共性问题，病历检查组可逐级上报，讨论改进措施，如果是制度方面的问题，则修改制度，如果是科室及人员问题，则责令科室限期整改^[3]。

4. 改进阶段

通过PDCA循环模式，进一步优化了医院病历管理，增强了医护人员的责任心，并且病历书写质量大大提升，病历记录简单或超时的问题得到了有效改进^[4]。但在其执行过程中也存在一定的不足，例如，对于电子病历管理制度，因个人理解不同，其执行标准及执行程度也各不相同；在检查力度加大的情况下，科室人员普遍较为重视书写质量，反之则会出现书写质量下降的问题；另外，部分医护人员对该项工作持消极对待的态度，对管理人员存在对立情绪，这些问题都有待在下一期PDCA循环中进行汇总和改进。

结语

总之，将PDCA循环理论应用于医院的电子病历管理中，可以提高病历书写质量，使病历管理更加规范、标准，同时可以使医师摆脱繁琐的手工书写环节，将精力集中到对患者的诊疗工作当中，从而有效提高医师的工作效率。

参考文献：

[1]郭丽娜,杨佳澄.浅谈医院信息化建设与电子病历管理系统[J].甘肃医药,2018,37(2):174-176.

[2]苏逸飞,殷伟东,陈平,等.基于联盟链的区域版式电子病历管理系统[J].中国数字医学,2020,15(6):42-44,65.

[3]沈亭婷,徐所凤,董影影,乔雅莉.PDCA循环在门诊电子病历系统上线中的应用[J].医学信息,2018,31(13):34-35.

[4]周香君.PDCA循环在门诊电子病历质量管理中的应用[J].医药前沿,2019,9(31):225-226.