如何完善超声报告的描述与诊断？

如何完善超声报告的描述与诊断？

廖海萍

会理市中医医院 四川 凉山 615100

随着医疗水平的迅速提升，各种疑难之症都得到良好的医疗诊治，医疗诊断仪器设备也越来越先进，为人们的生命健康安全提供了极大保障。大多数疾病都需要经过临床影像学诊断才能够确诊，医学影像检查报告书能够帮助主治医生制定出更好的治疗方案。目前最常用的影像学诊断技术就是超声诊断技术，这项技术操作简单、准确性高，但对操作医生的要求很高。超声诊断检查报告的质量不仅能够反映出医生的综合素质表现，还能够体现出该医院的总体医疗水平。完善的超声报告便于主治医生更好的理解检查数据，提出更准确的治疗方案。除此之外，超声扫描报告书还是临床治疗和诊断的重要依据，因此医生要秉持认真负责的态度书写诊断报告书。下面将重点向大家阐述如何完善超声报告的扫描和诊断。
一、完善超声报告的书写内容
超声报告书写的内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院、门诊号、超声号、检查方式、仪器类型、病人准备状态等信息，除此之外，还需要书写患者的手术史、超声检查位置、检查时间等信息。超声报告与表格和文字形式为主，文字主要描述检查过程中病灶扫描结论，而表格主要体现各项标准化的检查指标数据。
二、超声报告书写的基本原则
1.客观性原则

超声检查报告应客观描述患者实际情况，描述的内容包括病灶形态、病灶位置、大小、数量、周围组织情况等。除此之外还应描述病变的动态变化、回声特点，目的是为了与病变位置进行对比参考。
2.针对性原则

超声检查不是盲目的进行扫描，而是根据主治医生对病情的评估，进行有侧重有目的性的检查。操作医师要为检查内容提供准确真实的文字说明，且扫查要具有针对性。
3.系统性原则

虽然超声图像呈动态化变化，但不能仅靠某一图像进行盲目推测，应综合复核检查。根据全面系统的回声图像进行诊断，超声诊断虽然具有一定的优势，但并不是一项全能的检查技术，在某些疾病领域仍稍显不足。因此，检查过程中若发现异常，可以联合其他检查项目综合诊断。不能仅凭超声图像随意定诊，避免增加误诊率。超声检查应考虑全局，若发现异常病灶应分析其病变的原因，适当扩大扫描范围，进行查漏补缺，确保检查的准确性。
4.科学性与独立性原则

超声诊断报告必须根据超声图像做出结论，医生不仅要根据图像表现进行判断，还应结合以往的诊断经验，综合思考。超声影像图的数据测量要精确清晰，报告书内容要遵循规范化、科学化，这样才能准确描述出病灶部位的形态位置及数量等关键信息。
三、超声报告书写注意事项
超声诊断报告涉及大量数据和相似名词，在书写超声报告时，一定要认真仔细针对病灶位置应进行重复多次检查。不能仅凭扫描图像而定诊，还应结合患者的具体症状表现，病历史及其他基础检查结果，综合诊断分析。除此之外，还应详细的记录病灶位置的动态变化，采用简单明了突出重点的语言，准确描述具有鉴别价值的诊断结果。
四、常见的超声诊断
1.妇科超声的诊断
妇科超声的诊断书内容包括子宫长度、边界、回声、厚度以及有无肌瘤等信息，若发现宫腔出现器质性病灶，则应重点描述病灶的形态大小及具体位置。除此之外子宫周围附件组织的粘连情况也需要如实描述。结合女性的年龄，应仔细观察其子宫的发育状况，若存在子宫畸形等异常，则需要详细描述。在扫描盆腔时，应注意是否具有盆腔积液。若发现双子宫，则需描述：膀胱上方排列两个子宫，且记录其内膜厚度及大小形态等数据信息。
2.肿瘤切除后的超声诊断

肿瘤手术切除后为了避免残留组织发生病变，应对接触区域进行超声复查。检查的范围除了切除部位外还应包括疑似转移的脏器淋巴结等位置。不同的肿瘤及诊断方式不同，女性肿瘤还应检查双侧卵巢，肺部恶性肿瘤切除除了肝肾检查外还应检查锁骨淋巴结，甲状腺恶性肿瘤切除应检查颈部淋巴结，超声复查主要是为了及时发现肿瘤转移及肿瘤复发情况。
3.超声检查结果与其他影像学检查结果不同的诊断
临床常用的影像学检查技术包括X线、CT核磁共振等。超声检查可以进行多切面、多角度的扫描，在诊断较小病灶时需要结合其他诊断技术进行综合检查。如果仍未检出病灶，那么在书写超声报告时应详细描述检查次数和方法，并给出客观的临床诊断意见。例如：经过反复的超声检查，仍未发现病变，为了保证其科学性，必要时需要结合其他影像学检查进行综合分析，避免出现假阳性诊断。
4.超声未见结石但出现腹部绞痛症状的诊断
肾结石和胆结石均会出现腹部绞痛，但若进行超声检查时未见结石，可能受肠道胀气干扰或结石位于胆囊颈部。那么超声诊断书上除了描述沿胆管扫描未见异常回声外，还应书写胆总管上段内径长度。若胆管下段受肠道胀气干扰严重，从而导致图像不清晰，那么建议在症状缓解进行复查。肾结石一般位于输尿管，若超声检查未见结石，则诊断报告描述内容应包括上段内径长度，中下段受气体影响未见明显异常，输尿管上段出现扩张，建议随访复查，不排除中下段结石的可能。

5.脾脏超声诊断
脾脏疾病也是临床常见疾病之一，在进行超声诊断描述时需明确患者脾脏厚度，男性脾脏厚度应小于40毫米，女性脾脏厚度应小于35毫米，人体脾脏长度应小于100毫米。超声扫描范围应包括脾脏的内部回声特点、边界形态以及是否存在肿块等情况。在书写超声报告时应准确描述脾脏肿块的位置、数量、大小、回声变化及形态，便于主治医生进行诊断。

5. 总结

超声科工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。

诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应附照片，并提出超声诊断意见供临床参考。对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议做进一步检查；④其他一些原因。