腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗的不同优势

腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗的不同优势

杨学刚

四川省成都市大邑望县中医医院 普外科 611330

阑尾切除术是临床治疗急性阑尾炎的主要手段，急性阑尾炎好发于各个年龄段，尤以10~30岁的人群高发，是诊疗中发病率最高的急腹症之一。全球范围内的一项调查统计（A Systematic Review of Population-based Studies）显示，每个人终生急性阑尾炎的发病率在7~8％左右，本病的发生因素较为复杂，与遗传、饮食、病原菌感染等多种因素相关，本病的发生存在一定的性别差异，男性发病率较女性高。急性阑尾炎发生的病理基础为不同因素导致的阑尾腔阻塞与感染，近年来我国本病的发病率呈升高趋势。而阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的基本标准。本文主要基于阑尾生理功能的介绍，分析目前临床常用的腹腔镜与开腹阑尾切除术的特点与优势。

1 阑尾的主要生理功能

阑尾是大众熟知却易被忽略的器官，位于盲肠后内侧壁，成年人中阑尾长度在9cm左右，在过去阑尾常被认为是无生理功能的残留器官，普遍奉行阑尾切除不会影响机体正常生理功能的理论。而伴随临床研究、动物实验等工作的开展，对阑尾的认识度及重视度也在逐步提高。阑尾是哺乳动物中普遍存在的器官，存在史超8000万年，在免疫、维持肠道微生物环境等方面发挥着重要价值。而现如今明确的阑尾这两项生理功能，主要与阑尾的特殊位置相关，阑尾在大小肠之间，距离粪便流较远，为保护肠道微生物提供了生理基础。而在大体实验中发现，阑尾中微生物密度远高于其他脏器组织，且微生物种类多样，起到调节、储存、维持、重建机体肠道微生物菌群的作用。同时阑尾中T淋巴细胞、巨噬细胞、B淋巴细胞等免疫细胞的含量丰富，发挥生成分泌性IgA的作用，实现肠道病原菌清除、肠道微生物调节等生理作用。

2 急性阑尾炎的临床治疗

急性阑尾炎的发病较为突然，以阑尾腔阻塞导致的粪石形成、淋巴组织增生继发急性炎性病变为主要发病特点。西方发达国家于上世纪后期即有效控制急性阑尾炎的发病，而在发展中国家地区、经济前发达地区，急性阑尾炎的发病率仍处于高水平，目前关于急性阑尾炎的治疗主要包括保守治疗及手术治疗两类，具体如下：

2.1、急性阑尾炎的保守治疗：在过去普遍认为急性阑尾炎患者未及时予以手术治疗，继发阑尾穿孔甚至阑尾坏疽的风险较高，将严重威胁患者生命安全，因而诊疗中多在确诊后行急诊手术治疗。而近年来临床研究发现，有约2~23％的急性阑尾炎术后患者会继发各类并发症，促进了本病保守治疗的开展急性阑尾炎的保守治疗以抗生素给药为主，适用于急性非复杂性阑尾炎病例，通过合理抗生素给药有效控制炎症，能够保留阑尾生理功能，治疗效果较为满意。但需要注意的是接受保守治疗的病例，存在一定的复发风险，需要在治疗后接受定期复诊。

2.2、急性阑尾炎的手术治疗：急性阑尾炎的手术治疗历史久远，既往以开腹阑尾切除术（Open appendectomy）常用，伴随微创医学的发展，急性阑尾炎的治疗术式也在逐步发展与转变，小切口阑尾切除术、腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy）、单孔腹腔镜阑尾切除术、经自然孔道内窥镜手术等在临床的应用逐渐增多，目前诊疗中最为常用的术式为开腹阑尾切除术、腹腔镜阑尾切除术。

2.2.1、开腹阑尾切除术：该术式的首次使用是在1894年，由McBumey完成并报道，这也是阑尾炎外科治疗的开端，而在1894年之后的近100年内，阑尾炎外科治疗技术无革新性改变。开腹阑尾切除术因应用历史悠久，外科技术成熟，理论知识丰富。目前普遍认为开腹阑尾切除术具有手术效率高、耗时短的基本优势。现阶段临床急性阑尾炎诊疗中，在部分情况下仍首选开腹阑尾切除术，主要包括阑尾根部未有效显露者、合并阑尾毗邻肿瘤者、阑尾与毗邻组织黏连严重者。妊娠期阑尾炎是妊娠期较为常见的并发症之一，全球范围内妊娠期阑尾炎的发生率在1/635~1/500左右，而关于妊娠期阑尾炎患者的手术治疗仍存在一定的争议，大部分医者认为，孕晚期阑尾炎病例，存在子宫损伤导致的胎儿丢失、早产等不良预后时，须首选开腹阑尾切除术治疗。而在孕28周以内的妊娠期阑尾炎病例，可视情况开展腹腔镜阑尾切除术治疗。

2.2.2、腹腔镜阑尾切除术：本术式是目前治疗阑尾炎的主要微创术式，由Semm于1983年首次报道，伴随近几十年来的完善与推广，在临床的应用率不断提高。腹腔镜阑尾切除术具有适应症广泛的优势，在儿童急性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、急性阑尾炎合并肥胖或糖尿病、急性化脓性阑尾炎等病例中均可采用。同时诊疗中还将腹腔镜技术应用于腹腔探查，能够为无法有效确诊病例的诊断提供切实依据。与开腹阑尾切除术相比，腹腔镜阑尾切除术的手术切口小，同时随着临床手术医师腹腔镜技术水平的提升、腹腔镜手术器械的改进优化，腹腔镜阑尾切除术也逐步由多孔法、改良多孔法向单孔法逐步转变，进一步减轻了手术创伤，同时降低了手术对腹壁下血管损伤的风险，提升了美观度。目前我国腹腔镜阑尾切除术的应用已趋于成熟，公认的优势有①微创：手术切口远小于开腹阑尾切除术是腹腔镜技术最为主要的优势，术中对组织的破坏、牵拉程度较小，有效缓解了疼痛程度；②感染风险低：感染是开腹阑尾切除术术后较为常见的并发症，除却与手术切口较大相关外，还与术中阑尾取出时与切口直接接触造成病原微生物感染相关，而腹腔镜阑尾切除术中，阑尾取出过程中不会与切口直接接触，降低了交叉感染的风险；③治疗费用低：术后恢复期短是腹腔镜阑尾切除术的主要特点，患者术后住院治疗时间有效缩短，从而在一定程度节约了治疗费用；④术后并发症风险低：伴随腹腔镜阑尾切除术的应用，关于本术式的系统性评价研究逐渐增多，结合现有的较新的腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术系统化评价对比研究分析，前者在降低术后疼痛、切口感染、胃肠功能紊乱等并发症风险方面的效果突出。

2.2.3、其他手术技术：医学领域关于阑尾炎手术治疗的研究在不断开展，基于开腹及腹腔镜阑尾切除术，通过技术改良、优化发展出新的术式，如单孔腹腔镜手术、小切口手术等，也逐步应用于临床，不同术式的优势与不足尚待进一步探索。不同的手术治疗均存在一定的优缺点，目前阑尾炎手术治疗以腹腔镜阑尾切除术为主，实际诊疗中医生需结合患者具体情况选择最适宜的术式，以保障手术及预后效果。