脱细胞异体真皮在瘢痕整形手术中的临床应用体会

脱细胞异体真皮在瘢痕整形手术中的临床应用体会

王超、姜璐璐、刘玲君

大化集团有限责任公司医院烧伤科 116031

【摘要】  目的：观察脱细胞异体真皮移植在烧伤后瘢痕整形手术中的临床应用效果。方法：在86例烧伤后瘢痕整形手术中，创面应用脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植。结果：82例皮片完全成活，创面平整，皮片有光泽；4例边缘少许未成活，换药后创面愈合，半年后随访，术区活动度好，皮片色泽与周围皮肤相似，色素沉着轻，未见明显瘢痕增生或挛缩。结论：脱细胞异体皮移植是烧伤后瘢痕整形手术的良好手段之一。

【关键词】  脱细胞异体皮移植；瘢痕；整形

　　深度烧伤患者后期常伴有严重的增生性瘢痕及挛缩畸形，瘢痕的痒痛症状及挛缩给患者的生活造成严重的影响，为了缓解患者的痛苦及改善患者的功能，需要手术切除瘢痕松解挛缩，为了恢复术区功能，需要中厚皮或全厚皮移植覆盖继发创面，大面积烧伤后自体皮源有限，即使患者有充足的供皮区，但切取中厚皮或全厚皮，致供皮区形成新的瘢痕，这种“拆东墙补西墙”的方法在临床上一直困扰着医生，找到一种能最大限度减轻继发损害的方法显得尤为迫切。我科自2008年开始应用北京桀亚莱福生物技术公司生产的J-1型脱细胞异体真皮加自体刃厚皮片进行复合皮移植的方法治疗瘢痕增生患者，至今已完成86例烧伤后增生性瘢痕及挛缩畸形患者的手术治疗，取得了满意疗效。现总结报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象  本组86例患者均为烧伤后增生性瘢痕或瘢痕挛缩畸形，其中男50例，女36例；年龄18～70岁；其中烧伤部位为腕关节及手背部30例，腋窝2例，肘关节26例，膝关节22例，颈部6例，瘢痕切除松解后创面面积为8cm×10 cm至6 cm×20cm；供皮区为未受损伤的自体刃厚皮或烧伤后未形成瘢痕瘢痕的自体刃厚皮。

　　1.2  方法  术前，术区洗浴尤其是凹陷瘢痕处。术中，按瘢痕切除松解术要求彻底切除瘢痕并松解瘢痕挛缩，创面基底至深筋膜浅层，彻底止血，用双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗创面，将J-1型脱细胞异体真皮基底膜向上，粗糙面向下，适度拉开使网眼平铺于创面上，修剪其边缘与创缘形状一致，要求无褶皱、无重叠、紧密贴附于创面，周边埋入创缘皮下并用5-0可吸收线间断缝合固定，依据创面大小用电动取皮刀切取大张0.25mm刃厚自体皮，供皮区油沙覆盖包扎。将取下的刃厚皮片肉面朝下，相互拼接平铺于脱细胞真皮表面，皮片拼接缝合处要与脱细胞真皮拼接缝合处错开。修剪刃厚皮片边缘使其与创缘一致。将刃厚皮、脱细胞真皮边缘与创缘皮肤三者缝合固定，留长线，认真仔细打包，使刃厚皮、脱细胞真皮、创面三者紧密贴合，关节部位石膏托固定。术后给予止血药及应用抗生素预防感染，如无异常（如疼痛、发热、异味等），根据具体情况可于术后15～21 d拆包，皮片成活后外用弹力套常规进行压迫治疗3～6个月。

　　２  结果
　　本组82例植皮皮片100%成活，无瘢痕增生及痒痛症状， 4例边缘出现少许皮片坏死，经换药后愈合，供皮区1周左右愈合。半年后随访，皮片颜色正常，平整，无明显瘢痕增生及挛缩，无排斥现象，供皮区无瘢痕增生，仅遗留少许色素沉着，毛发生长良好。

　　　　3  讨论
　　巨大的全层皮肤缺损时，尤其功能部位需要具有真皮组织的厚中厚皮片或全厚皮片移植，或各种类型的皮瓣移植覆盖，才能即封闭创面又能使患者功能得到最大程度恢复，达到治疗目的，但大面积烧伤后患者皮源匮乏而宝贵，难以获得较多的这类皮片，尤其是厚中厚皮片供区遗留的瘢痕，患者及家属难以接受。皮肤软组织扩张术虽然在很大程度上改变了目前瘢痕整形“拆东墙补西墙”的做法，能获得比较大的全厚皮片或皮瓣，但其获得量仍然有限且治疗周期长。如何克服功能部位需要大量的厚皮片与机体提供该类皮片有限的矛盾以及最大限度减少供区损害呢？近年来脱细胞异体真皮的成功研制及应用为解决这个矛盾提供了有力的支持。
　　J-1型脱细胞异体真皮是以高科技方法将真皮中引起宿主排异反应的细胞清除，但完整地保留与原组织结构相同的细胞外基质及利于表皮细胞定植的基底膜的一种生物材料，具有良好的组织相容性。目前研究表明，脱细胞异体真皮和自体刃厚皮片复合移植愈合的机制是：(1)由于脱细胞异体真皮去除了具有抗原性的细胞成分，移植于创面后作为真皮支架，为自体表皮提供生长的平台，不会引起排斥反应，不会被吸收，永久存留于创面，取得近似于自体厚中厚皮甚至全厚皮的效果。(2)刃厚皮片提供表皮细胞的来源。(3)植入后脱细胞异体真皮内有新生血管长入和成纤维细胞移入。 
　　我们在临床应用中发现，脱细胞异体真皮具有以下优点：(1)保留了胶原纤维、弹力纤维和网状纤维等真皮组织，使皮片移植成活后柔软、收缩少、色泽改变轻。(2)真皮基质的结构类似于体内真皮基质，宿主成纤维细胞和新生血管长入脱细胞异体真皮内，进行真皮重建，使异体真皮不断得以改建并处于动态平衡之中而长期留存于宿主内。(3)供皮区代价极小，基本改变了过去“拆东墙补西墙”的痛苦，极大地减轻了患者及家属的躯体与心理负担。(4)手术操作简单，容易掌握。(5)便于使用、消毒和贮存。

　　应注意的几个问题：(1)术中止血要完全、可靠，创基血运良好，良好的包扎和固定，术后术区管理应严格 (2)术中尽量使异体真皮边缘埋于切缘皮下，这样可以避免切缘不含真皮，瘢痕增生致自体皮片挛缩。 (3)皮片成活后外用弹力套常规进行压迫治疗3～6个月，避免边缘及皮片接缝处瘢痕增生。(4)因脱细胞异体真皮价格昂贵，规格固定，与创面不完全吻合，往往会有浪费的情况，且术后恢复时间较长，一般需半个多月，术前应充分与患者及家属沟通，以获得理解与配合。
　　总之，脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植既能保证移植后复合皮片的外观及功能的恢复，又能减少供皮区新的瘢痕形成，减少瘢痕增生挛缩畸形和功能障碍，最大限度地恢复患处功能，是大面积烧伤后瘢痕整形的良好手段之一。

【参考文献】
  　　［1］ 王 炜.整形外科学［M］.杭州：浙江科学技术出版社，1999.79-89.
　　［2］ 陈 斌，段体武．脱细胞真皮基质的研究进展［J］．中国美容医学，2001，10（4）：358.
　　［3］ 陈 璧，贾赤宇.复合皮移植［M］.西安：第四军医大学出版社，2004.178-185.

第一作者：王超，二、三作者：姜璐璐、刘玲君

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