MRI在直肠癌术前分期中的应用

MRI在直肠癌术前分期中的应用

周志娇、刘秀（通讯作者）、杜燕

四川省南充市中医医院 四川南充 637000

结直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤疾病，发病率以及死亡率均较高。临床中一般会通过外科手术或者结合化疗方法进行治疗，因此，准确定位是临床术式选择的主要依据。随着临床技术的逐渐进步，磁共振检查在直肠病变的诊断中，价值越来越高。磁共振检查的软组织分辨力显著，能够各个方位的、多个角度的、以多个参数成像，同时，磁共振检查还是具有无创性，因此，在直肠癌术前分期的应用中越来越广泛。

直肠癌的pTNM分期分别为：Tx指的是原发性肿瘤无法评估，T0指的是没有原发性肿瘤证据；Tis指的是于上皮内或者侵犯黏膜固有层的原位癌变；T1指的是侵犯黏膜下层的肿瘤；T2指的是侵犯固有肌层的肿瘤；T3指的是侵犯浆膜下或者侵犯无腹膜被覆的结肠组织的肿瘤；T4指的是直接侵犯其他器官、结构的肿瘤；T4a指的是穿透脏层腹膜的肿瘤；T4b指的是直接侵犯其他器官以及结构的肿瘤；N0期表示无区域存在淋巴结转移；N1期表示的是有1-3个淋巴结转移情况；N2期表示的是有4个以上的淋巴结转移情况；M0表示的没有远处转移情况的发生；M1表示存在远处转移。

直肠癌T分期中应用MRI，可以将直肠肠壁从外到内的五层结构进行显示，信号特征包括以下几点：①肠周筋膜层表示低信号强度；②肠周脂肪层表示为高信号强度；③肌层包括环行肌和纵行肌，表示为低信号强度，但是两种肌层有的时候期信号强度具有较大差异；④黏膜下层表现为高信号强度；⑤黏膜层表现为低信号强度。想要鉴别直肠癌T1期和T2期，重点就是对肌层的受累情况进行观察，在T2W1序列中，正常状态下的直肠环行肌表现为均匀的等信号，如果环行肌没有发生受累，则可以认为是处于T1期，如果只有环行肌受累，且周围的脂肪组织无缺失，保持完整的，则可以认为是T2期。因为通过CT无法将T1期和T2期进行有效区分，而通过MRI就可以对T1和T2进行区分，优势显著。美国一项指南中提出，对于进展期T3期以上的直肠癌患者，需要通过新辅助疗法进行治疗，提升手术的切除率以及保肛率，降低复发率，从而将患者的远期生存率进行提升，由此可见，对直肠癌患者进行有效的术前分期鉴别是十分重要的。

通过MRI对直肠癌术前分期进行鉴别，对于T分期的不足之处在于过度分期以及分期不足。MRI在直肠癌N分期中的应用转移的淋巴结对直肠癌的预后起到明显的影响作用。因此转移淋巴结的存在，即便手术切缘经检测为隐形，也有一定的概率出现复发，所以，术前对直肠癌淋巴转移情况进行预测，是十分重要的。

但是，目前大多数的研究仍然表明：通过现有的MRI诊断技术无法有效鉴别直肠癌N分期。传统中一般会通过检测淋巴结的大小、形态，对淋巴结是否转移进行判断，但是，淋巴结的大小标准是没有明确的，并且正常的淋巴结或者转移的淋巴结以及出现反应性增生的淋巴结的直径是可以重叠的。临床试验表明：通过MRI对于5mm以下的无论是否受累的淋巴结，都无法有效发现，且目前临床中直肠癌的淋巴结转移中50%，其大小都是5mm以下，由此可见，通过常规的MRI无法有效的诊断直肠癌的术前分期。有研究表示：肿瘤会不同程度上侵犯直肠系膜内的正常淋巴结，淋巴结内弥散的对比剂的程度也存在明显的差异，完全被肿瘤细胞取代的组织对比剂进入会受到阻碍，临床表现为轻度强化，正常的淋巴组织中的对比剂的填充比较顺利，强化之后，一般为中度以上强化，所以，其认为一般会通过增强MRI对淋巴结的强化程度进行分析，从而对直肠癌淋巴结转移的鉴别提供帮助。

因为临床的应用技术在逐渐进步，通过盆腔DWI影像的分辨率明显提升，所以，DWI序列应用在直肠癌术前分期中，也可以得到良好的诊断作用。目前，已经较多的研究表明了通过常规序列合并DWI序列能够准确判断直肠癌T分期，但是，对于转移性淋巴结的诊断方面，通过DWI序列的诊断，仍然存在较大的不足，主要是因为小体积的淋巴结无法被有效发现，淋巴结的体积较小，肿瘤和炎性淋巴结的体积较小，信号特征不明显，鉴别难度较高。同样的，ADC值和ROC曲线也被认为能够指导诊断直肠癌，可以得到较好诊断价值。ADC值和细胞密度的相关性比较明显，曾经有报道表明：直肠癌瘤体的ADC值和直肠良性病变疾病相比，前者更低，因此，临床中，可以对ADC值进行检测，从而对结直肠良性、恶性病变情况进行鉴别。而ROC曲线还显示DWI联合高分辨率的MRI能够提升直肠癌的诊断准确度。

除此之外，ADC值的检测，同样会对肿瘤的恶性程度进行预测，有调查表明：肿瘤组织的恶性程度越严重，其ADC值就越低，ADC值的确认，就能够对肿瘤的侵袭性进行一定程度的显示。

高分辨率成像：通过常规的T2WI无法有效诊断早期直肠癌，通过高分辨率成像，能够将直肠癌在肠壁的浸润深度、直肠系膜以及和手术相关的直肠固有筋膜和常州组织进行清晰的显示。MRI图像中的环周切缘会表现为低信号结构，包绕肠周脂肪。MRI的作用就是对肿瘤外缘到CRM之间的距离进行测量。高分辨率成像因为对脂肪和肿瘤病灶之间具有天然的对比性，能够在一定程度上对淋巴结是否浸润进行预测，特别是淋巴结表现为针刺状、边缘模糊情况，通过常规MRI进行诊断，无法对小体积的淋巴结进行显示。另外，高分辨率成像对于直肠癌的分期预测仍然具有一定的局限性，直肠下端直肠系膜筋膜和中上段比较，厚度不足，尤其是和直肠前壁肿瘤相比，更长，通过MRI对CRM（癌细胞浸润最深处和直肠系膜筋膜之间的最短的距离小于1mm），容易出现一定的误差。直肠系膜中的小淋巴结是否包含肿瘤细胞对CRM进行预测，能够产生一定的影响效果，对于该问题，需要进一步研究淋巴结特异性对比剂。

总而言之，直肠癌术前分期通过MRI进行检测，在MRI技术的逐渐提升、进步的作用下，作用越来越明显，外加MRI具有无创性、无痛性，优势显著，因此，在临床中的应用越来越普遍。DWI序列的应用、测定ADC值也能够在术前直肠癌分期的鉴别中起到一定的鉴别价值，从而为临床治疗提供新的方向，相信随着临床技术的逐渐提升，MRI在直肠癌术前分期的鉴别中的应用会越来越完善。