联合应用止血绫填塞关闭扁桃体术腔的方法应用

联合应用止血绫填塞关闭扁桃体术腔的方法应用

孟宪影

哈尔滨市第五医院耳鼻咽喉科 黑龙江 哈尔滨 150001

［摘要］ 目的 探讨低温等离子扁桃体切除术术腔止血绫填塞关闭式与术腔敞开式在术后出血方面、术后疼痛方面、术后白膜形成和脱落方面的分析。方法 全麻低温等离子扁桃体切除术患者246例.随机分组为实验组和对照组，将术腔行止血绫填塞关闭式设为实验组，将术腔敞开式设为对照组，实验组120 例，对照组126例。比较两组术后出血情况、术后疼痛程度、术后白膜形成及脱落时间。结果 两组患者术后出血量、出血率、出血类型，术后第1天、第2天疼痛（VAS）评分、术后白膜形成、脱落的时间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 低温等离子扁桃体切除术联合应用止血绫填塞关闭扁桃体术腔的方法具有较少术后出血量和较低的术后疼痛评分、较短的愈合时间。与敞开式比较有明显的优势，在实际的临床工作中值得将此方法推广。

［关键词］ 扁桃体切除术；关闭术腔；出血；疼痛；低温等离子射频

Combined application of hemostatic satin filling to close the tonsil cavity

MENG Xianying

The fifth hospital of Haerbin city，Haerbin，Heilongjiang，150001，China

［Abstract］ Objective To investigate the analysis of postoperative hemorrhage, postoperative pain, postoperative white film formation and exfoliation in the closed cavity hemostasis sack filling and open cavity in low temperature plasma tonsillectomy. Methods A total of 246 patients underwent general anesthesia with low temperature plasma tonsillectomy. They were randomly pided into experimental group and control group. The operation cavity was closed with hemostasis tamponade as the experimental group, and the operation cavity was opened as the control group. The experimental group had 120 cases. 126 cases in the control group. Postoperative bleeding, postoperative pain, white film formation and time of exfoliation were compared between the two groups. Results The postoperative bleeding volume, bleeding rate, bleeding type, pain (VAS) score on day 1 and day 2 after operation, and the difference in the time of white film formation and shedding after operation were statistically significant (P<0.05 ). Conclusion: The method of low temperature plasma tonsillectomy combined with hemostasis tamponade to close the tonsil cavity has less postoperative bleeding volume, lower postoperative pain score, and shorter healing time. Compared with the open type, it has obvious advantages, and it is worth popularizing this method in actual clinical work.

Keywords: tonsillectomy; closure of the surgical cavity; bleeding; pain; low temperature plasma radiofrequency

扁桃体切除术是治疗慢性扁桃体炎、扁桃体肥大、良性扁桃体肿瘤等疾病的治疗方法，为耳鼻喉科常规手术，目前有手术方法多样，近年受推崇使用的低温等离子技术广泛使用，如何有效的预防术后出血、减轻患者痛苦, 一直以来都是耳鼻喉科医师面亟待解决的问题。相关资料显示,扁桃体术后出血率为 0.3%～10.0%［1-4］, 严重出血甚至会危及患者生命。在临床实践中, 我们对手术方式进行改进，通过研究分析了低温等离子扁桃体切除术止血绫填塞关闭式与术腔敞开式的效果对比，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本研究选取2016年06月至2019年06 月在本院收治的扁桃体切除术患者246例。随机分为实验组（止血绫填塞关闭式）120 例；对照组（术腔敞开式）126例。实验组：年龄15～54岁，平均年龄37.44±9.31岁；中值年龄23岁，其中男64例，女56例，病程0.5～30年, 平均15年。对照组：年龄 14～52岁，平均年龄37.55±8.96岁。其中男60例，女66例，病程0.5～35年，平均21年。两组一般资料差异不显著，P ＞0. 05。

纳入患者均为慢性扁桃体炎、扁桃体肥大或扁桃体良性肿瘤者。慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周围炎患者；扁桃体肥大造成呼吸暂停及憋气憋醒患者；扁桃体良性肿瘤术后均行病理证实。知情同意本次研究，

排除患者为同时进行腺样体切除术、合并有先天性颌面部畸形、合并有全身疾患、有凝血机制不良或月经期患者。术后由指定未参与手术的医师按评定标准询问患者咽部疼痛程度及观察创面愈合情况。

1.2方法：常规术前准备，全部患者术前给予白眉蛇毒血凝酶肌注。患者在全麻插管下仰卧位，开口器撑开口腔，直视下暴露扁桃体。手术开始前，在扁桃体周围黏膜下注射1:1000肾上腺素生理盐水5ml，尽可能使周围黏膜与扁桃体分离并隆起。两组均采用西安外科医学科技有限公司（GAOTON）等离子手术系统, 根据等离子器械使用说明的推荐，设置切割功率为8档，凝血功率为7 档。止血绫采用的是北京泰科斯曼科技发展有限公司，S-100可吸收性止血材料5×7cm。全部患者均有高年资主治医师及以上医师操作。

1.2.1实验组手术流程: 钳夹扁桃体向内侧牵拉后，刀头紧贴扁桃体被膜切割，同时保持生理盐水不间断冲洗，如有出血则踩凝血键止血。直至下极连同三角皱襞完整切除扁桃体，尽量保留腭咽弓，完整切除扁桃体，切割过程中如果出血则立刻通过等离子刀凝血功能进行止血，探查术区无活动性出血后将止血绫折叠成小块长方形，紧贴敷于创面，待止血绫软化后彻底贴合创面，将前后弓拉拢对位缝合，每侧可吸收缝合线（4-0）缝合3-4针，关闭术腔。

图1 实验组扁桃体切除术过程。

1.2.2对照组手术方法同实验组，等离子切除扁桃体后，扁桃体窝经局部棉球反复压迫止血，观察无活动性出血，术毕；如有活动性出血，结扎破损血管，创面敞开。

两组术后均给予抗感染、布地奈德雾化吸入，喷喉消炎消肿, 并予康复新液漱口。术后无须拆线, 缝线多在3~4周后自行脱落。

图2 对照组扁桃体切除术过程。

1.3观察项目及评判标准：对两组患者术后出血情况（包括术后出血量、术后出血率、出血类型、术后出血分级）；术后第1、2、3天疼痛（VAS）评分；术后白膜形成及脱落时间三方面进行比较。

1.3.1术后出血量:通过测量术后患者使用过的吸血棉球和止血纱球的总血量计算患者术后出血量。由护士协助统计使用棉球数，直径1 cm 棉球湿透时记1 mL[5]。

术后出血判定标准:患者术后唾液中有鲜血、频繁的吐鲜血、检查可见术区有显著渗血, 不包括术后口腔分泌物中少量血丝并未经治疗自行停止。记录扁桃体术后每次出血[6]。

1.3.2术后出血发生率=术后出血例数/扁桃体切除术例数×100%。

1.3.3出血类型：原发性出血为手术后24小时内发生的出血，继发性出血为手术后24小时之后发生的出血。

1.3.4出血分级方法：参照Windfuhr和Seehafer [7] 并结合腾以书等 [8] 提出的扁桃体术后出血分级标准，Ⅰ级：应用止血、抗炎药物后、吸出凝血块后或未做任何治疗出血可自止；Ⅱ级：在气管插管全身麻醉下止血；Ⅲ级：出现失血性休克或结扎颈动脉止血；Ⅳ级：危及患者生命。

1.3.5术后疼痛评分采用视觉模拟量表(VAS)。即：用一根长10 cm标有从0～10数字的直尺，0端表示无痛，10端表示剧烈疼痛无法忍受，中间部分表示疼痛的不同程度，让患者根据自我感觉在横线上做标记，表示疼痛程度。通过读取直尺数值进行计量，分值越高，提示疼痛程度越高。

1.3.6术后白膜形成的时间以“小时”为单位。白膜脱落时间为白膜脱落面积达80%及以上的时间，以“天”为单位，通过体格检查或者电话、网络随访。

1.4统计方法

本次实验数据统计使用SPSS 19.0统计学软件。计数资料（性别、出血率、出血类型、出血分级）使用卡方检验；计量资料（年龄、出血量、评分、白膜形成、脱落时间）使用T检验。

P<0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1　一般资料。实验组与对照组在年龄、性别方面差异无统计学意义（见表1）。

表1两组一般资料比较(x ± s)

2.2两组患者术后出血情况的比较（见表2）。

2.2.1两组患者术后出血量比较，经观察实验组出血量7～53ml，对照组出血量13～210 ml，两组比较差异具有统计学意义，P ＜0. 05。

2.2.2两组患者术后出血率比较，实验组术后活动性出血（＞50ml）4例，出血率3.3%（4/120），对照组术后活动性出血（＞50ml）12例，出血率9.5%（12/126），两组比较差异具有统计学意义，P ＜0. 05。

2.2.3两组患者术后出血类型的比较，实验组原发性出血1例，继发性出血3例，对照组原发性出血10例，继发性出血2例，两组比较差异具有统计学意义，P ＜0. 05。

2.2.4两组患者术后出血分级的比较，实验组Ⅰ级3例、Ⅱ级1例；对照组Ⅰ级8例、Ⅱ级4例。两组比较差异无统计学意义，P ＞0. 05。

表2 两组术后出血情况的比较(x ± s)

2.3两组术后3天疼痛评分视觉模拟量表(VAS)，实验组与对照组术后第1天、第2天VAS差异有统计学意义P ＜0. 05，术后第3天VAS差异无统计学意义P ＞0. 05。（见表3）。

表3 两组术后疼痛评分视觉模拟量表（VAS）比较(x ± s)

2.4两组术后白膜形成及脱落时间比较，实验组与对照组差异有统计学意义P ＜0. 05（见表4）。术后每小时观察1次，实验组术后白膜形成的时间为7h～11h，均值9.33±1.28h，对照组术后白膜形成的时间为 8h～12h，均值9.85±1.37h；实验组术后白膜脱落时间为10天～14天，均值12.33±0.91，对照组术后白膜脱落时间为 12天～18天，均值14.15±1.28。两组比较差异无统计学意义，P ＜0. 05。

表4两组术后白膜形成及脱落时间比较(x ± s)

3讨论

3.1术后出血是扁桃体手术最常见的并发症，严重的出血可危及生命Sarny[9]，扁桃体术后出血率的波动范围也较大 [10] 。近年来低温等离子射频消融已广泛应用。因其切割同时有止血的优势，基本取代了传统的“冷”切除。杨家岭研究显示新技术等离子手术出血量明显低于以往的扁桃体剥离术[11]杨家岭；该技术的应用虽然使扁桃体术后出血的概率明显降低, 但均未能从根本上避免术后出血[12] 张庆翔。部分患者术后止血困难, 引起失血过多, 甚至危及生命。扁桃体术后出血仍然是耳鼻咽喉科医师需要进一步研究的课题。下面就扁桃体术后出血的有关方面做如下阐述。

3.1.1为了弥补此技术的不足，许多学者尝试了多种方法，如谢志刚[13]对小儿扁桃体切除实施缝扎法，预防扁桃体术后出血方面成绩显著。王春燕[14]认为等离子切除扁桃体后创面敞开外露，是术后出血、影响愈合的重要因素，采用左右双侧配对对照研究发现，术腔缝合技术有助于创面愈合,减低术后疼痛，术后出血率低。有学者项光早[15]研究显示在减少继发性出血方面, 等离子手术无明显优势。本次研究两组均采用等离子切除术，结果显示观察组术后出血量（15.33±9.89）低于对照组（31.01±20.41），两组比较有统计学意义，这可能与术腔的两种处理方式有关。实验组放置S-100吸收性止血绫，其化学结构为变性纤维素, 当遇血后迅速解离, 形成带负电荷的离子, 从而激活凝血系统，另具有良好的可吸收性和组织相容性，将其紧贴敷创面，对于破损的小血管形成保护膜防止渗出，起到第一道止血防线的作用；将术腔前后弓拉拢缝合关闭术腔，对创面有持续加压作用，防止麻药消退后血管扩张，再发出血，这起到了第二道止血防线的作用。实验组通过填塞止血绫和缝合关闭术腔，使创面得到了保护，小血管、咽肌不再裸露,减少了术后进食刺激,降低了术后渗血、出血以及感染的情况发生，提高了止血效率。而对照组手术创面开放，破损的血管在术后麻醉药物消退后充血扩张，使术后渗血量增加，可再发出血，难以控制；因创面开放，术后形成的伪膜不稳定及增加创面感染机会，进食后容易损伤，也是术后出血的危险因素。因此实验组在控制术后出血等方面更具有显著优势。

3.1.2近年扁桃体切除术术后出血率的报道波动范围较大，有研究表明,低温等离子方式术后出血率为0.4 %～11.0%[16] ,Ｓａｒｎｙ等［17］发现低温等离子扁桃体切除相对于传统扁桃体切除术后出血的出血量较少，但是发生概率较高，二者术后出血率分别23.5％、14.4％，根据出血定义不同，得出结论，等离子以微小出血为主。术后出血的分类统计中,国外KIM等[18]报道1082例儿童等离子扁桃体切除术后发生30例术后出血均为继发性出血；Ranjit等[19]的研究显示继发性出血率为7.1 %原发性出血率为0.6%。国内胡德强等[20]报道281例等离子扁桃体切除术后发生17例出血包括15例继发性出血和2例原发性出血；而林荣志[21]研究显示不尽相同，她认为原发性出血是低温等离子术后出血的主要原因，术后出血率3.04%，而继发性出血是传统剥离术术后出血的主要原因。本研究中，两组扁桃体切除术术后出血率均明显低于以往传统的扁桃体剥离术，与目前发表的文章基本符合。等离子扁桃体切除术实验组术后出血率4（3.3%），继发性出血较多，对照组术后出血率12（9.5%），原发性出血较多，两组比较差异有统计学意义。这说明在同样使用低温等离子切除扁桃体的基础上，创面敞开本身是术后出血的主要原因，止血绫填塞关闭术腔法能有效的避免不良反应的发生，这与ＳｅｎｓｋａＧ［22］研究一致，认为扁桃体术后常规前后腭弓黏膜缝合有助于减少术后出血一半的发生率。同样，国内黄纪逸［23］利用咽腭弓肌黏膜瓣闭合扁桃体窝，减少创面术后出血概率。本研究止血材料联合术腔缝合后不仅闭合了扁桃体窝, 而且使咽部肌肉不再外露, 充分的保护了扁桃体创面，同时减少了术后进食过程中的刺激，然而患者更急于过早做吞咽动作和进食，是可能是实验组以继发性出血为主的主要原因；在原发性出血方面，止血绫填塞关闭术腔法更有优势。其他因素如：粘膜水肿、缝线脱落、麻醉后的血管扩张等在术后出血方面的影响仍需进一步探究。

3.1.3术后出血分级可反映术后出血严重程度，而无论何种手术方式，都有发生术后出血的可能，参照Windfuhr和Seehafer[7]术后出血分级标准，采用相应的止血方式。低温等离子扁桃体切除术造成的风险及严重性明显降低, 处理时更便捷、经济、可靠。

本研究显示观察组术后Ⅰ级出血3例，出血率75%（3/4），Ⅱ级出血1例，出血率25%（1/4），对照组Ⅰ级出血8例，出血率67%（8/12），Ⅱ级出血4例，出血率33%（4/12），两组均无Ⅲ、Ⅳ级出血，差异有统计学意义（P ＞0.05）。同样等离子刀切除后扁桃体术腔采用不同的处理，术后出血分级并无明显差异，这说明等离子手术本身的优势，不像以往的手术术后出血量大，凶猛，需要及时处理甚至抢救。本次研究两组Ⅰ级出血均采用保守治疗，局部冷敷、较少活动及使用止血敏后，术后出血即自止。其中实验组发生的1例Ⅱ级出血，分析为术后创面缝线崩裂，止血绫部分脱落，血管创面外露，保守处理无效，急诊转入手术室麻醉下处理，术中结扎止血。

3.2疼痛是扁桃体手术后的常见症状，大概2周左右恢复，随着人们幸福指数的提高，患者对手术要求也越来越高，如何减轻患者术后疼痛的问题已成为临床十分关注的问题。目前常用视觉模拟量表（VAS），为直观模拟量表。有学者研究，在扁桃体摘除术中对中下2/3术腔实施缝合处理, 可以使创面的暴露程度减少, 患者在进食时产生吞咽刺激减轻, 从而对术后疼痛进行缓解，操作方法简单,术后用药量明显减少, 缩短住院治疗时间[24]。黄纪逸 [23]研究94 例在扁桃体等离子切除后制作局部咽腭肌黏膜瓣闭合扁桃体窝创面，在术后第 1 天至第 7 天的疼痛程度差异有统计学意义。本研究显示，两组术后3天疼痛评分视觉模拟量表(VAS)，经统计术后两天的实验组与对照组差异有统计学意义。这可能由于等离子的应用技术已相当成熟，术后疼痛的范围趋于缩小，对照组因创面开放，暴露面积大，术区及临近组织水肿、胀痛明显，受牵拉张力大，在术后2天内疼痛感明显强于实验组；而实验组经止血绫填塞粘膜对位缝合后暴露面积减小，水肿减轻，术后疼痛反应相对更轻，并于术后3天两组的疼痛反应趋于平衡，显示无明显差异。此观点不同与黄纪逸[23]的报道。

3.3扁桃体术后白膜形成和脱落的时间，可以评估创面愈合情况，正常白膜在术后6-12小时形成，两周左右脱落，臧艳姿[25]等研究认为，低温等离子扁桃体切除术后白膜脱落时间迟，创面恢复并不比传统剥离法快。而[26]左红霞经过Meta分析显示，等离子组白膜形成时间[MD=-2.44,95%CI(-3.96,-0.93),P=0.002]均明显小于常规剥离组;而术后白膜脱落时间[MD=2.02,95%CI(0.65,3.39),P=0.004]明显长于常规剥离组，与常规剥离术相比,低温等离子切除扁桃体术后白膜形成时间较早,但延迟脱落。徐杨斌

[27]认为扁桃体切除术术腔缝合术后恢复更快。顾宝林[28]研究低温等离子扁桃体消融术后创面涂抹S-100-A 吸收性止血绒，能够缩短白膜完全脱落时间。本研究实验组术后白膜形成和脱落的时间均短于对照组，两组比较差异无统计学意义。这说明扁桃体开放的创面越大，术后接触各种危害因素的可能性就越大，进而白膜爬升和脱落所需的时间就越长，而术腔的闭合在减少创面暴露的同时，也减少了术后危险因素损伤的可能性，进而易于白膜的生长和愈合。

综上所述，对于老生常谈的扁桃体切除术而言，已有近几百年的历史，然而随着医学的不断进步，各学者们致力于临床探索和研究一种理想的方法，既完整的切除又没有后顾之忧，经过临床实践的不断反思和总结，目前我们常规采用低温等离子扁桃体切除术联合应用止血绫填塞关闭扁桃体术腔的方法取得了良好效果，该方法能够预防术后出血、降低术后疼痛、促进愈合，在实际的临床工作中值得推广应用。

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