一例瓣膜病伴房颤患者抗凝治疗的分析

一例瓣膜病伴房颤患者抗凝治疗的分析

汪汝渊

云南大学附属医院 650021

患者女性，65岁，体重指数26.48kg/㎡。2008年因为风心病行二尖瓣置换术，术后服用“华法林（1.25mg，qd）”治疗，自诉INR在2.0-3.0之间。2009发现心动过缓，行单腔起搏器植入治疗。 2014年1月受凉后感胸闷、气短、腹胀、纳差，同时伴有咳嗽、咯白色泡沫痰，少尿、恶心、呕吐，右上腹胀痛不适，经对症支持治疗后症状改善不明显。4天前上述症状加重，伴咳嗽、咳痰、呕吐、腹部胀痛，以“风湿性心脏病、心力衰竭、心房纤颤”收住院。血压100/59mmHg，口唇微紫绀，颈静脉怒张，心界向左扩大，心率128次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，可闻及额外心音及心包摩擦音，双下肢水肿。心电图：心房颤动。诊断为1.风湿性心脏病1.1二尖瓣置换术后1.2心脏扩大1.3心功能Ⅳ级2.心律失常2.1心房颤动3.起搏器植入术后4.心源性肝硬化。

有瓣膜置换的患者，机体凝血功能增强，会导致血栓大量形成，引起血栓事件，同时附壁血栓会导致瓣膜破坏，因此，瓣膜置换术后抗凝治疗就非常重要[2][3]。一般情况下，生物瓣膜大约三个月后心内膜会逐渐生长将其覆盖，此时可以终止抗凝治疗，机械瓣膜则需要终身抗凝治疗。二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5[1]。该患者在二尖瓣置换术（机械瓣）又并发了心房纤颤。房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[2]。不管是根据CHADS2评分系统，还是CHA2DS2-VASc评分系统，该患者均具有使用抗凝治疗的指征[3][4]。根据HAS-BLED评分系统，结合患者基本情况，将其INR值定为2.0-3.0之间是比较合适的。

该患者使用的是华法林1.25mg，qd，自诉INR控制在2-3之间。但是入院时发现INR为1.43，医生就将华法林的剂量增加到2.5mg，qd。另外，患者并发有肺部感染和心力衰竭，因此使用了地高辛、胺碘酮、去乙酰毛花苷、头孢哌酮他唑巴坦等药物对症支持治疗。结果患者凝血功能出现了异常，INR值异常升高，最高时达到11.2，PT大于120秒。医生停用了华法林，监测凝血功能，但未使用拮抗剂治疗，经过临床药师建议后使用了维生素K，之后患者INR值逐渐恢复至正常。出院继续华法林1.25mg，qd抗凝治疗。

对于该病例，首先华法林的剂量调整幅度过大。INR值出现异常，应加强监测的同时查找导致INR值异常的原因，不应该急于调整药物剂量。华法林剂量调整原剂量的5%-10%，调整剂量后注意加强监测[1][2]。另外，需注意药物的相互作用，头孢哌酮会导致维生素K的吸收减少，其与维生素k结构类似，可以抑制维生素K的活性，因此，该药物本身就有出血风险。地高辛、胺碘酮、去乙酰毛花苷等都会增强华法林的抗凝作用[1][2]。同时该患者还有肝功能受损，低白蛋白血症等，这些均会增强华法林的作用。对于该患者，应加强凝血功能监测，必要时还要减少华法林的剂量，避免出血事件的发生。INR大于10时，需停用华法林，肌内注射维生素K（5mg），6-12h后复查INR。INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。必要时可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa[1][2]。由此该患者住院期间的抗凝治疗是不合理的。该患者出院后需加强INR监测，另外，还需要注意保持饮食结构的基本稳定，尽量保证含维生素K的食物摄入量保持稳定。

新型口服抗凝药预防房颤患者卒中事件的疗效与华法林相当，而发生严重出血性事件的风险低于华法林[5][6][7]。这类药物为非瓣膜性房颤患者血栓事件的预防提供了新选择。值得注意的是，目前尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗剂。瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后抗凝治疗仍应选择华法林[2]。

参考文献：

[1].中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志,2013,52(1):76-82.

[2].中华医学会心血管病学分会中国老年学学会,心脑血管病专业委员会中国生物医学工程学心律分会,中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会循证医学专业委员会心律失常联盟(中国). 心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2012,51(11):916-921.

[3]. 陈灏珠,钟南山,陆再英等.内科学(第8版) [M],188-191.

[4]. 张凤祥,曹克将等。2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南概要[j].中华心律失常学杂志，2011,15（2）：157-159.

[5]Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S，et a1．Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation．N Engl J Med，2009，361：1139—1151．

[6]Granger CB，Alexander JH。McMurray JJ，et a1．Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation．N Engl J Med，201 1。365：981—992．

[7]Connnlly SJ，Eikelboom J，Joyner C，et a1．Apixaban in patients with atrial fibrillation，N Engl J Med．201 l，364：806-817.

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