手控高频持续正压通气在新生儿ARDS院前急救转运研究

手控高频持续正压通气在新生儿 ARDS院前急救转运研究

李春亮 * 何勤

桂林市人民医院新生儿科 (中国人民解放军 181医院 (桂林 )全军计划生育优生优育技术中心新生儿科 ) 广西 桂林 541002

【摘要】至今为止，因各地区经济水平、医疗条件影响，国内新生儿转运急救设备的配备参差不齐，经济发达地区多数医院已配备转运呼吸机，但资源贫乏地区部分医院，特别是二级以下医院无法提供转运新生儿的机械通气设备；基层医院如何提供有效呼吸支持将新生儿急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），特别是严重ARDS从基层医院转运到有条件的NICU至关重要，是提高抢救成功率及生存质量的关键。以下是在缺乏机械通气设备及便携式车载呼吸机不能满足通气要求的前提下如何运用手控通气将新生儿严重ARDS从基层医院转运到有条件的NICU的可行性、安全性进行综述。

【关键词】手控高频持续正压通气；自动充气式复苏囊；呼气末正压（PEEP）；新生儿转运；ARDS

Advances in the study of manual high frequency continuous positive pressure ventilation in pre-hospital emergency transport of neonatal ARDS

Chun-liang li,He Qin.Department of Neonatology, Guilin People's Hospital (Guilin, guangxi, 541002)

【Abstract】: Up to now, due to the impact of regional economic and medical conditions, the equipment of neonatal emergency transport in China is quite different. Some regional level-III hospitals have been equipped with transport ventilators, but level-II and below hospitals do not have any mechanical ventilation equipment (including T-combined resuscitator) required for neonatal transport. Grass-roots hospitals how to timely and in turn on the way to provide effective respiratory support the infant acute respiratory distress syndrome, acute respiratory distress syndrome, ARDS), especially the severe ARDS newborns from grass-roots hospitals to NICU conditionally what respiratory support is crucial in the process, is to improve the rescue success rate and reduce complications and mortality. The following is an overview of the feasibility and safety of manual ventilation to transfer neonatal severe ARDS from primary hospital to conditional NICU in the absence of mechanical ventilation equipment and portable vehicle-mounted ventilators that cannot meet ventilation requirements.

【Key words】: manual high frequency continuous positive pressure ventilation; Automatic inflatable recovery capsule; Positive end-expiratory pressure (PEEP); Neonatal transport; ARDS

新生儿ARDS是各种肺内外因素引起严重进行性低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性下降为临床表现的急性肺部疾患

^[1]。新生儿ARDS是目前NICU的危重症之一，因发病急、进展快，若救治不及时，单个脏器受损的比例最高35.00%，易出现肺气肿、气胸、肺出血、循环失衡、颅内出血、持续肺动脉高压和慢性肺病等，甚至全身各脏器损害、死亡，目前国内发病率为1.34％，死亡率达33.30%～33.75%^[2-3]；重者死亡占新生儿死亡的52.3%^[4]。新生儿ARDS病因常见有围产期窒息、新生儿肺透明膜病、吸入综合征、肺出血、肺损伤、脓毒症、无宫缩剖宫术等^[5-6]。

新生儿ARDS常与围产期疾病叠加，临床表现重，病程长、病死率高，常需要额外补充更多外源肺泡表现活性物质及高级别呼吸支持、其它器官支持治疗^[5-7]。目前随着诊疗手段的进步，新生儿ARDS病死率有所下降，但仍有约50%的ARDS新生儿在未能得到及时有效治疗下死亡^[8］。因此，及时将严重ARDS的新生儿从基层医院转运到上一级医院NICU救治尤为重要，是提高抢救成功率、降低并发症及死亡率的关键，转途中如何运用有效呼吸支持最为核心，也是最辣手的问题，而缺乏机械通气设备及便携式车载呼吸机不能 满足通气要求的情况下如何运用手控通气将新生儿严重ARDS从基层医院 转运到有条件的NICU是研究的热点。

迄今，由于经济水平、抢救量、抢救设备等因素影响，各地区新生儿转运急救设备的配备相当悬殊，没有规范统一院前急救标准。经济发达地区，已采用高频呼吸机加或不加吸入NO 等机械通气^[9]，甚至极少数医院已使用体外膜肺^[10-11]转运严重ARDS患儿，而经济贫乏地区则没有任何机械通气设备（包括T-组合复苏器）转运新生儿。目前我国新生儿车载转运呼吸机在三级医院仍尚未普及，且部分转运呼吸机皆不能满足新生儿严重ARDS通气需要，而基层医院转运呼吸衰竭的新生儿仍以手控通气为主。既往，国际上能输出PEEP的新生儿手控通气设备有：T-组合复苏器、气流通气式气囊和配有PEEP 阀的SIB^［12］。其中T-组合复苏器能提供准确及稳定的PEEP值^［13］，但其缺点是需要使用交流电的空压机提供高压气源，相比SIB而言不易携带，且二级以下医院配备率则更低^［14］。目前使用最为普遍的手控通气设备仍是SIB^［15］，各级医院配备率高达87.5%～100%^［14］，常用于新生儿复苏^[16-17]及转运。国外报道，SIB+PEEP 阀在按压频率40次/分以上能提供临床呼吸支持上有用的PEEP^［18］，但我国多数SIB不配备PEEP阀，且采用SIB+PEEP 阀设备施予手控高频持续正压通气院前转运危重新生儿的研究也甚少^［19-23］。

近年，新生儿ARDS诊断标准及严重程度分度已达成共识^［24-25］，严重ARDS需及时呼吸支持治疗，而最为关键是气管插管机械通气并采取机械通气肺保护性通气策略。目前证实，机械通气肺保护性通气策略是唯一能减少 ARDS 死亡的通气方法^[26]。根据新生儿ARDS 病理特点，临床上实施的肺保护性通气策略是短吸气时间（0.25～0.40S）和高频率通气（≥60次/min）、恰当PEEP、小潮气量(＜6ml/kg)和相对低的吸气峰压(＜30 cmH₂0)^[27-28]，可使ARDS新生儿获取满意的肺泡氧合率，促进 CO₂ 清除，避免传统常规通气方法（大潮气量、高峰压、低PEEP） 所造成的肺压伤、肺塌陷等^[29-31]，减少慢性肺病发生、脑室白质软化、神经后遗症的发生风险^［32-34]。同时，运用恰当的PEEP有利于新生儿ARDS复张塌陷的肺泡，减轻或避免肺泡反复扩张和塌陷^[35]，增加肺通气、换气。但此通气模式需注意监测血气，防低碳酸血症或高碳酸血症，以免增加颅内出血风险^［36-37］。

因作者从2003年始，采用240ml的SIB+PEEP 阀（MERCURY MEDICAL，美国）设备在气管插管基础上施予手控高频持续正压通气呼吸支持转运危重呼吸衰竭患儿，效果明确^［19-23］，而临床实践中效果更为明显的尤以伴有明显高碳酸血症（Ⅱ型呼吸衰竭）病例，且气漏及颅内出血等并发症的发生皆低。该手控通气方式采取的肺保护性通气策略是短吸气时间、快通气频率（120～150次/min）、适当PEEP（5-6cmH₂0）、相对低的吸气峰压值(＜30cmH₂0)。其优点有：(1)分钟通气量不变情况下，采用相对低的吸气峰压值、小潮气量呼吸支持模式，是肺保护性呼吸支持策略的关键及核心，可降低气胸、肺损伤发生。(2)高频通气可保证分钟通气量，促进CO₂排出。（3)能供给恰当的PEEP值，防止肺塌陷，有助于肺复张，促进肺的顺应性，减轻自立呼吸作功，增进肺泡内氧和降低给氧浓度，有利于循环功能稳定，减少颅内出血。

运用SIB+PEEP阀手控高频持续正压通气也有其不足之处，临床使用时需注意防范，其主要为：(1)通气过度致低碳酸血症可能；防范则需监测血气，根据血气值及时调整通气的频率及压力，以降低每分钟通气量，减少CO

₂的呼出。(2)出现气胸等肺损伤可能；防范是转运医护人员需经过严格专业培训及考核，以保证按压时PIP值能较好控制。（3)通气效果不佳及设备安全性问题；防范是操作前注意检查手控通气设备性能，确保其性能完好。

由于各地区经济总量、急救量、急救设备等各种因素影响，院前急救转运设施极不均衡，尚无规范的统一院前急救模式。目前车载转运呼吸机在部分三级医院仍未完全普及，部分三级医院即使已配备车载转运呼吸机，但仍有少量车载呼吸机因性能问题及出诊医护使用技术欠缺问题所鄙弃，甚至近几年仍有部分医院在转运严重呼吸衰竭新生儿的途中出现死亡的情况。在缺乏机械通气设备及便携式车载呼吸机不能满足通气要求的前提下，如何运用240ml 的SIB+PEEP 阀设备实施手控高频持续正压通气对新生儿ARDS 院际间急救转运有待进一步深入研究，以提高抢救成功率、降低并发症及死亡率。

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基金项目：广西壮族自治区卫健委自筹经费项目（Z20201295）

通讯作者：李春亮，男，广西贺州人，1974.11，副主任医师，新生儿科主任，南方医科大学，研究生学历，桂林市人民医院新生儿科（原单位;中国人民解放军第181医院(桂林)全军计划生育优生优育技术中心），研究方向为新生儿危重症疾病及转运。

审校作者:何勤，主任医师，硕士生导师，大儿科主任，广西壮族自治区重点学科（儿科）负责人。