表格式索引换血记录单在新生儿病房中的应用

表格式索引换血记录单在新生儿病房中的应用

陈涛蓉 1,2 ， 李秋杰 1,2 *， 胡艳玲 1,2 ， 李小文 1,2

1. 四川大学华西第二医院新生儿科护理单元 /四川大学 华西护理学院 ， 四川 成都 610000； 2. 四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 ， 四川 成都 610041

【摘要】介绍一种改进的表格式索引换血单的设计方法、设计内容及实施方法。本科室改进的换血单保证了护理文书的规范性、提高了护理记录的书写质量，同时也能够保证换血过程中的患儿的安全，因此值得在新生儿病房中推广。

【关键词】新生儿；换血治疗；记录单；设计

新生儿重症监护室（Neonatal intensive care unit, NICU）是专业性较强的科室，患儿均为无自理及认知能力的新生儿，病情发展往往较为迅速^[1]。而新生儿换血是新生儿诊疗护理过程中对危重新生儿实施急救的关键环节，换血安全是保证患儿不受伤害以及急救成功的关键^[2]。在换血过程中，密切观察、精准记录病情变化等是换血成功尤为重要的步骤，要求护理人员及时、准确、全面、连续动态的记录换血过程中患儿的生命体征等等。为保证换血护理记录单书写的规范性，保障患儿的换血安全，提高护士工作效率，节约工作时间，本研究中探讨了一种表格式索引换血记录单的设计方法和内容，以及其在临床中的实施中的优点。

1自制式换血记录单的设计

1.1 设计目的

由于换血过程中需严密监测患儿生命体征以及出入量等重要信息，以往的新生儿护理记录单多采用文字描述，记录繁琐且容易遗漏信息，增加了护士工作量，降低了工作效率。因此，我科制作了一种表格式索引的换血记录单。

1.2内容和格式

该换血记录单采用竖向排版。由眉栏和表格两部分组成，眉栏内容包括：床号、姓名、登记号、目前体重、换血方式、换血前镇静、换血前核对、换血开始及结束时间、换血速度、换入血型、共计换入换出量。表格部分内容主要为换血过程中患儿生命体征的记录，包括：心率、呼吸、氧饱和度、血压、以及每个需要记录时间点的出入量，表格下方备注栏需记录生命体征的时间点。最后，表格下方内容还包括换血过程中使用药物及使用时间等情况。表格详见下表。

2表格式索引换血记录单的优点

改进的表格式索引换血记录单内容更详尽。不仅包含了患儿的一般信息、换血方式及换入血浆相关信息的描述，还采用表格对换血过程患儿的生命体征状况进行了实时监测，有利于提高护理人员全面观察、掌握患儿病情的能力。

其次，改进的表格式索引换血记录单记录方式简单。眉栏部分多可采用打勾的形式记录，表格部分内容用数字进行记录，避免了以往记录单采用文字记录的方式，减少了护士工作量，利于提高工作效率。

最后，改进的表格式索引换血记录单具有系统引导性。表格采用分行的形式，前后连贯，可连续记录换血过程中的出入血量。每一行均可记录患儿的心率、呼吸、血压、血氧饱和度，直接反映了患儿换血过程中的生命体征变化及病情进展。减少了回顾性追忆，节约了时间，确保了护理工作的连贯性。

3小结

国家卫生与计划生育委员会（简称卫计委，原卫生部）在《护理文件书写规范》提出要求，为连续、动态、客观地反映患者病情变化，改变传统护理记录单的繁杂耗时等问题，要求使用表格式文件书写进行应用，从而节约护士的时间，将护士还给病人^[3]。本科室根据科室自身特点、实际情况改进的表格式索引换血记录单符合国家对护理工作及护理记录的要求，该记录单在临床应用过程中显著提高了护士的工作效率，提高了护理质量，深化了优质护理内涵，值得在新生儿病房中推广和应用。

参考文献

[1]冯淑菊.新生儿重症监护室护理记录单的设计与应用[J].护士进修杂志,2016,31(21):1995-1996.

[2]丁静,吴宏丽,徐慧颖,等.新生儿换血记录单的设计[J].当代护士（学术版）,2014,(6):154-155.

[3]卫生部办公厅.关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知.北京:卫生部办公厅,2010.2.

通信作者：李秋杰，E-mail：liqiujie@163.com