试论苓桂剂的运用及水液代谢

试论苓桂剂的运用及水液代谢

陈正平

重庆市南川宏仁医院 邮编 408400

水液代谢，是指水液的生成、输布以及水液被人体利用后的剩余水分和代谢废物（水湿痰饮）的排泄的过程，这是一个极其繁杂的生理过程。

人体水液代谢依赖于肺、脾、肾、膀胱、三焦、胃、大小肠等脏腑功能活动的协调参与，以维持其水液的动态平衡。《黄帝内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。

肺为华盖，为水之上源。主行水、主治节、主宣发与肃降。肺主行水及主治节的功能，是通过肺气的宣发、肃降作用，推动和调节全身水液的输布和排泄。

脾主运化，即脾具有运化水谷和运化水液两个方面的作用。

肾主水，即肾具有主持机体水液代谢以维持津液动态平衡的作用。肾为水火之脏，内藏元阴元阳，为先天之本、生命之根。肾对水液的代谢，主要靠肾阳的气化功能以完成。

肝对水液代谢的调节与肝的疏泄条达功能密切相关。肝主疏泄，调畅气机，而水液的输布亦有赖于肝气的条达推动。

小肠者，受盛之官，化物出焉。小肠承接经胃腐熟的水谷精微，通过其“泌别清浊”的功能完成其对水液的代谢。

三焦主枢，属六腑之一，为气机、水液升降之通道，是参与人体水液代谢的重要脏腑之一。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”因此，三焦壅塞不畅，水液运行受阻，临床常见尿闭、腹水、悬饮、全身性水肿等症。

人体水液代谢的各个环节，依赖五脏六腑生理功能的相互协调，又以肺、脾、肾三脏功能活动为中心完成的。其中肾阳的温煦气化作用贯穿于水液代谢的全过程，并对脾、肺在水液代谢中的功能起着推动、协调和促进作用。
苓桂剂是指经方中以茯苓、桂枝为主要配伍组合,具有通阳化气行水之功,用于治疗水气病的一类方剂。大抵包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）以及五苓散等方剂。

水气病的命名最早见于张仲景《伤寒杂病论》。是指肺、脾、肾、膀胱及三焦等脏腑功能失调，津液生化、输布及排泻失司，进而形成痰、饮、水、湿等病理产物泛溢脏腑、经脉及肌肤等而形成的病证。其临床表现繁杂，因水气为病，随气流窜，变动不居，可上逆冲胸至颠（头），或下塞于腹并痞积下焦等，随其侵犯脏腑、经脉等部位的不同而表现出眩、咳、喘、悸、肿、润动、关节疼痛等不同症候。水气为寒，寒属阴邪，易损阳气。苓桂诸剂所治疗的水气病多因人体阳气亏乏，气化失司，阳不化阴，气机失运，寒水停滞不行而发病。故水气病的治疗皆以温阳气、化水饮为要务，组方常用茯苓、桂枝相伍。茯苓为利水渗湿健脾之要药。桂枝辛温助阳，温经通脉，平冲降逆。两相配伍，通心阳，益脾运，化气行水，平冲降逆。堪为通阳降逆、化饮利水之绝配。故苓桂剂仲景广泛用于水气诸证的治疗，由于其疗效卓著，至今为后世所推崇为“水液代谢的调节剂”。现分述如下：

苓桂术甘汤具有温阳化饮，健脾利水，平冲降逆之功效。其病机在于心脾阳虚，寒水失运，水气上逆。方中重用甘淡之茯苓为君，健脾利水化饮，既能消停聚之痰饮，又善平水饮之上逆。辛甘温之桂枝为臣，温通化气，平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气，利水平冲之常用对药。白术为佐，功能健脾气，燥湿土，苓、术相须为用，为祛湿运脾以布达阴津的常用对药。又脾为生痰（饮）之源，脾土健旺，则可杜痰饮水湿之滋生与泛滥。桂、术同用，可加强温阳健脾之功。炙草甘温补中，益气健脾。合桂枝以辛甘化阳，以助力温补中阳之功，并兼通心阳而化水饮；合白术益气健脾，扶（脾）土以制水；炙草并可调和诸药，功兼佐使之用，并调药味使之全方汤药甘淡而不碍口。诸药为伍，其温脾阳、化水饮、平冲逆之功立现。

苓桂枣甘汤，具有温阳行水，镇寒降逆之功效。治疗心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲之证。临证可见脐下悸动，欲作奔豚，旋即逆气上冲，心慌不安，形寒肢冷，苔白腻，脉弦紧。

苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤），具有温中化饮，通阳利水之功效。此方是苓桂术甘汤去白术，加生姜而成，又称茯苓甘草汤，常用于治疗胃虚水饮内停中焦之证。

五苓散，具有利水渗湿，温阳化气之功效。此方由苓桂术甘汤去炙草，加猪苓、泽泻而成。白术有运脾补中、燥湿利水的功效。桂枝辛甘温，通阳化气，助猪苓、茯苓化气利水。五味相合，共凑通阳化气、利湿行水的功效。临床多用于治疗脾肾阳虚、膀胱气化不利、水湿内停所导致的水肿、痰饮以及脾胃湿困、升降失施所导致的呕吐、泄泻、身重倦怠等证候。
苓桂剂在水气病临证运用时需特别指出：首先治疗部位各有侧重：苓桂术甘汤温阳利水作用最强，一般多用于水饮上逆，凌心射肺，所致的上焦诸证：如胸胁支满，喘咳短气，心中悸动，头目晕眩等；苓桂姜甘汤温中化饮，通阳利水。一般多用于水饮停胃，脾阳不运所致的中焦诸证：如脐上悸动，胃脘有振水音，水吐，口不渴等；苓桂枣甘汤温阳行水，平冲降逆，一般多用于肾寒水饮上泛所致的下焦诸证：如脐下悸动，欲作奔豚、或奔豚发作等。其次方剂剂量各有不同：苓桂枣甘汤药物剂量最大，配大枣益脾养血化津，重在预防利水伤津之弊；苓桂术甘汤剂量居中，配白术固表敛汗，重在预防汗出“动经”之弊；苓桂姜甘汤剂量最小，配生姜重在通阳利水以治厥病。（厥者，四末厥冷，因水饮阻遏中州，胃阳郁遏，阳气不达四末而厥逆）。故三方的剂量临证运用不可不查，正所谓“中医不传之秘在于量”，因此方证合拍，用量合理是治疗疾病的首要措施，亦体现了医者的中医学基本功。

作者简介：陈正平，出生于1967年1月，男，汉族，籍贯：重庆，现供职于：重庆市南川区宏仁医院（中医科）。职称：副主任中医师。大学本科学历。主要研究方向中医经典，如《伤寒杂病论》等。